Planilla de Uso de Sala
(Adjuntar a solicitud)
1. Institución y/o persona solicitante__________________________________________________
2. Sala solicitada. Marcar con una cruz
Sala Auditorio “Walter Adet”
Sala Conferencia
3. Fecha/s:____________________________________4. Horario:____________________________
5. Actividad a realizar ________________________________________________________________
6. Requerimientos técnicos .Marcar con una cruz
Equipo de sonido
Micrófono
Conexiones dispositivos extras
Cantidad Sillas
Cables
Otros
7. Responsable de la actividad:
Nombre y Apellido:___________________________________________________________________
DNI:_______________________Domicilio:_________________________________________________
Teléfono Fijo _________________Celular_____________________E-mail:_____________________
8. Detalle de donación
Material Entregado
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____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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FIRMA RESPONSABLE
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ACLARACIÓN
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