Formulario de Tasas de Regulación

DIRECCION DE SUPERVISION DE
VALORES
FORMULARIO DE PAGOS DE
LAS TASAS DE REGULACIÓN
Empresa:
Cuenta: Nº 1-4678378
Banco Unión S.A.
1. Conceptos, base de cálculo y tipo de tasa.
Concepto
Autorización e inscripción

Mantenimiento

Inspección y vigilancia

Otros conceptos

2. Tasa de Regulación aplicada
 Nº 1
 Nº 2
 Nº 7
Tipo de tasa
Mensual
Anual
Base de cálculo
 Nº 8
Fecha a la que
corresponde el pago


___ / ___ / ___


___ / ___ / ___


___ / ___ / ___


___ / ___ / ___
 Nº 3
 Nº 4
 Nº 5
 Nº 6
 Nº 9
 Nº 10
 Nº 11
 Nº 12
3. Datos del pago
Monto del Pago (En Bs.)
Tipo de
Cambio
Fecha
Observaciones
___ / ___ / ___
Firma
Dirección de Supervisión de Valores
Formulario de Pagos de las Tasas de Regulación
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