formulario para remisión planes alternativos de salud a la sisalril

FM-AE03
Rev.04
PC-AE01 - IN-AE03
FORMULARIO PARA REMISIÓN PLANES ALTERNATIVOS DE SALUD A LA SISALRIL
FORMATO "FC-02"
PLANES OPCIONALES
NOMBRE ARS:
Nº HABILITACION:
CÓDIGO ARS:
CÓDIGO SIMON
NOMBRE PLAN
COBERTURA COMPLEMENTARIA
PROPORCIONAL (%)
PRIMA PLAN RD$
MONETARIA ($)
RESPONSABLE (Nombre y cargo):
PERSONAL DE CONTACTO (Nombre y cargo):
No. TELÉFONO:
No. Fax:
CORREO ELECTRÓNICO:
CONFIDENCIAL – RESERVADO
El usuario debe asegurarse que este documento es la revisión vigente
LIMITACIONES
OBSERVACIONES