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REGIMEN EXCEPCIONAL
DE FACILIDADES DE PAGO
F. 911/E
LEY Nº 8.873
(Confeccionar por duplicado)
DECLARACION
JURADA
Impuesto:
Obligación:
SOBRE LOS INGRESOS BRUTOS
CONTRIBUYENTE: IMPUESTO
AGENTE
SOLICITUD DE ADHESION
Sello Fechador de Recepción
SELLOS
PERCEPCION
PARA LA SALUD PUBLICA
INTERESES
RETENCION
NO EFECTUADAS
RECAUDACION
PRACTICADAS Y NO INGRESADAS
INTERESES
Marcar con una x donde corresponda
1- DATOS DEL CONTRIBUYENTE:
Apellido y Nombres o Razón Social:
Domicilio:
Block:
Manzana:
Casa/Lote:
Barrio:
Localidad:
Teléfono:
Código Postal:
Provincia:
ORIGINAL D.G.R. – DUPLICADO CONTRIBUYENTE
Nº de CUIT:
Nº de Inscripción de:
INGRESOS BRUTOS :
AGENTE Nº:
SALUD PUBLICA:
AGENTE Nº:
SELLOS:
AGENTE Nº:
2- CUMPLIMIENTO CONDICION PARA LA ADHESION AL REGIMEN:
Por la presente manifiesto en carácter de declaración jurada el cumplimiento de las condiciones establecidas
por el artículo 3º y concordantes de la Ley Nº 8.873, conforme se indica a continuación:
Mes de Solicitud de Adhesión
Anticipo
(1)
Fecha de
Vencimiento
Fecha de
Presentación DDJJ
Pago DDJJ
Anticipo
Ingresado
/2016
Intereses
Total
03/16
04/16
05/16
06/16
Nota: Los datos declarados quedan sujetos a verificación por parte de la Dirección General de Rentas.
(1) En caso de haberse efectuado el cumplimiento de una obligación en más de un (1) pago, identificar al dorso.
3- POSICIONES/PERIODOS/ANTICIPOS POR LOS CUALES SE SOLICITA LA ADHESION AL
REGIMEN:
(Completar y presentar Anexo)
4- OPCION DE PAGO:
CONTADO
PAGOS PARCIALES
Cantidad de pagos parciales
que se solicitan conforme
Anexo
El que suscribe,
, en su
carácter de
ha confeccionado la presente
DDJJ sin omitir o falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel
expresión de la verdad.
Lugar y Fecha
Deberá confeccionarse un formulario por cada impuesto u obligación que se regularice.
Firma y Aclaración
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