ANNEX VII / ANEXO VII
A
DADES DE L’ALUMNE/A / DATOS DEL ALUMNO/A
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DNI
ADREÇA (CARRER/PLAÇA I NÚMERO) / DIRECCIÓN (CALLE/PLAZA Y NÚMERO)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
B
MP031701
AUTORITZACIÓ PATERNA
AUTORIZACIÓN PATERNA
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
DADES DE L’ACTIVIDAT / DATOS DE LA ACTIVIDAD
DENOMINACIÓ / DENOMINACIÓN
LLOC DE REALITZACIÓ / LUGAR DE REALIZACIÓN
C
DATA D’INICI / FECHA DE INICIO
DADES DEL PARE, MARE, TUTOR O TUTORA LEGAL / DATOS DEL PADRE, MADRE, TUTOR O TUTORA
LEGAL
NOM / NOMBRE
COGNOMS / APELLIDOS
COM A / EN CALIDAD DE
DNI
Mare / Madre
Pare / Padre
D
DATA D’ACABAMENT / FECHA DE FINALIZACIÓN
Tutor/a legal
AUTORITZACIÓ / AUTORIZACIÓN
,
d de
20
CECD – SDGITE
El pare, mare o tutor/a legal
El padre, madre o tutor/a legal
DIN – A4
Firma:
Les dades personals que conté l’imprés podran ser incloses en un fitxer per al tractament per la Conselleria d’Educació, Cultura i Esport, fent ús de le s funcions pròpies que té atribuïdes en
l’àmbit de les seues competències, i es podrà dirigir a qualsevol òrgan seu per a exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, segons disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de
desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14.12.1999).
Los datos personales contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Educación, Cultura y Deporte, en el uso de las funciones propias que
tiene atribuidas en el ámbito de sus competencias, pudiendo dirigirse a cualquier órgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, según lo dispuesto
en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE núm. 298, de 14.12.1999).
DIRECCIÓ GENERAL D’INNOVACIÓ, ORDENACIÓ I POLÍTICA LINGÜÍSTICA
DIRECCIÓN GENERAL DE INNOVACIÓN, ORDENACIÓN Y POLÍTICA LINGÜÍSTICA
26/05/15
IA – 18566 – 01 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A L’ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
Autoritza el seu fill/a a participar en l’activitat complemetària o extraescolar abans esmentada.
Autoriza a su hijo/a a participar en la actividad complementaria o extraescolar anteriormente citada.
0
