FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE
CONSUMO DE TABACO
Le pedimos al profesional médico que use este formulario para determinar si el paciente está listo para dejar de fumar.
Fecha ________ Clínica __________________ Profesional médico _______________
1. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? ____ cigarrillos
2. ¿Consume otras formas de tabaco? ____ tabaco de mascar ____ pipa
____ puros ____ cigarrillos “bidis” ____ pipa de agua
3. ¿Qué tan pronto después de despertarse consume tabaco por primera vez en
el día? ____ en menos de 30 minutos ____ en más de 30 minutos
4. La persona con la que tiene la relación más estrecha, ¿fuma?
____ sí ____ no
5. ¿Qué tan importante es para usted dejar de fumar?
____ no es importante ____ es un poco importante ____ es muy importante
6. ¿Cuándo le gustaría dejar de fumar?
____ nunca ____ en un plazo de 6 meses ____ ahora mismo
7. Si decidiera dejar de fumar completamente en las próximas dos semanas,
¿qué tan seguro está de que tendría éxito?
____ nada seguro ____ algo seguro _____ muy seguro
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Para recibir información gratuita en español, llame a la
Línea de apoyo de Nuevo México para dejar de fumar
1-800-Quit Now (1-800-784-8669)
Rev. 04/2009
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