Luxación de la articulación acromio-clavicular grado III

V JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
Luxación de la articulación acromio-clavicular grado 111.
Revisión de la literatura y estudio de 128 casos
A. ARBELO RODRIGUEZ, M. ROMA N LOPEZ, A. RODRIGUEZ HERNANDEZ
Introducción
La luxación acromio-clavicular (a-c) es una lesión relativamente frecuente.
Para Rowe (1) supone el 12 % de todas las luxaciones que ocurren en el hombro
(las gleno-humerales el 85% y las estemo-claviculares el 3%).
Aparece en gente joven, deportista siendo su diagnóstico fácil pero el problema se plantea a la hora del tratamiento como veremos más adelante. Su
importancia clínica radica en el defecto estético que queda en el hombro en
los casos no tratados así como el dolor residual por el "impigiment" de la
articulación.
ciones musculares de deltoides y trapecio y finalmente los lig. coraco-claviculares.
2.- INDIRECTO: es raro. Una caída sobre la mano o el codo va a producir
una fuerza hacia arriba que empuje la cabeza contra el acromión lesionando
la articulación pero los ligamentos coraco-claviculares se relajan.
En una luxación a-c lo que realmente ocurre es un desplazamiento hacia
abajo de la escápula y del M.S. (5), y no un ascenso de la clavícula como
clásicamente se aceptaba en la literatura.
Clasificación
Anatomía
La articulación a- c es una artrodia formada por la extremidad distal de la
clavícula y el borde medial del acromión. Las superficies articulares están cubiertas de fibrocartOago, existiendo un menisco entre ellas, el cual en el 50%
de los casos desaparece con la edad (2). La cápsula articular es delgada y
está· reforzada en su parte superior e inferior por los ligamentos acromioclaviculares superior e inferior. Estos ligamentos controlan la estabilidad horizontal de la clavícula.
El ligamento acromio clavicular supone también un refuerzo articular; pero
son los potentes ligamentos coraco-claviculares (conoide y trapezoide) que
van desde la base de la coracoides a la cara inferior de la clavícula los que
controlan la estabilidad vertical de la misma, garantizando la estabilidad de
esta articulación (3). También son importantes otros datos anatómicos a la
hora de evaluar esta articulación. Urist (4) demostró que en el 50% de las
personas la superficie articular de la clavícula sobrepasa el acromión, por eso
el desplazamiento vertical debe ser valorado por el alineamiento inferior
acromio-clavicular. Por otra parte, la relación entre ambas superficies es anatómicamente variable. DePalma (2) describió tres tipos de inclinación articular: tipo A, oblicua de superior a inferior (50%); tipo B: vertical (47%); y tipo
C: oblicua de medial a inferior (3%). Son las de primer tipo las más predispuestas a la luxación.
Movilidad
Su función articular directa es escasa, limitándose a pequeños movimientos de angulación al moverse el hombro.
Mayor relevancia tiene la movilidad indirecta ya que por ser el punto de
engarce entre escápula y clavícula éstas se desplazan simultáneamente.
Con la elevación del brazo y debido a la incurvación de la clavícula se produce un movimiento de rotación según el eje longitudinal de la misma, que
se inicia a partir de los 90 grados de abducción y tiene un valor absoluto de
60 grados. Esta rotación explica el fracaso de muchas técnicas de estabilización rígida para el tratamiento de la luxación que elongan o rompen el material empleado.
Mecanismo de la lesión
1.- DIRECTO: es el más común. Caída sobre el hombro con el brazo en
abducción, lo cual es la práctica deportiva en gente joven. La clavícula se apoya
en la primera costilla y ésta bloquea su desplazamiento hacia abajo (5). Si
no se fractura la clavícula se romperán los ligamentos articulares de forma
secuencial afectándose por este orden: lig. y cap. sup., lig. y cap. inf. , inser-
22
Clásicamente se han distinguido tres grados (6,7).
GRADO I o ESGUINCE: distensión de los lig. a-c y cápsula.
GRADO 11 o SUBLUXACION: rotura de los lig. a-c, cápsula y fibras musculares. Los lig. coraco-claviculares permanecen indemnes. Existe ligera elevación de la clavícula, nunca mayor que la mitad de su anchura.
GRADO 111 o LUXACION: al romperse los lig. conoide y trapezoide existe
pérdida de la relación entre las superficies articulares. En la última década se
han publicado tres nuevos grados (8,9) que son variantes del grado 111:
GRADO IV: la clavícula está luxada y desplazada posteriormente a través
del trapecio.
GRADO V: la clavícula está severamente ascendida.
GRADO VI: la clavículá está desplazada debajo del acromión o de la coracoides.
Diagnóstico
Es sencillo en la mayoría de los casos y se basa en la clínica y en la radiología.
Clínica
Encontraremos dolor, impotencia funcional y deformidad; la clavícula resalta sobe el acromión en menor y mayor intensidad según el tipo.
En el tipo 111 se objetiva el signo de la tecla de piano descrito por DELBET
(11); al presionar sobre la deformidad de la clavícula ésta se reduce con sensación de tecleo.
Radiología
Los datos a evaluar en la Rx se dirigen a buscar el ascenso de la clavícula,
manifestándose por dos signos:
1.- Elevación de la clavícula por encima del acomión sobrepasando su anchura.
2.- Aumento del espacio entre coracoides y clavícula. Normalmente el espacio coraco-clavicular es de 1.1. a 1.3 cm. (10). Si la diferencia entre ambos es mayor de 5 mm existirá certeza de rotura de los ligamentos coracoclaviculares.
La mejor proyección es una Rx a-p con 15 grados de angulación hacia
arriba propuesta por ZANCA (11). A efectos comparativos se obtendrán Rx
de ambos lados.
En los casos dudosos se harán Rx en carga con pesas de 4 Kg. sujetas
me~iante lazadas a las muñecas. Así se evita que el paciente las sostenga
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Sen ,ido de Traumatología .y C. O. Hospital Nuestra Señora del Pino. Las Palmas de Gran Canaria (Jefe de Servicio Dr. J. López-Urrutia)
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Tratamiento
La finalidad del tratamiento en una luxación completa de clavícula ha de
lr conseguir estabilizarla en posición de reducción para permitir la cicatrizaón de los ligamentos C-C.
No hay duda que en los tipos de I y 11 el· tratamiento es conservador; el
·oblema surge con el tipo 111 en el que clasicamente se ha planteado un enentamiento entre los partidarios de un tratamiento inicial conservador y los
lrtidarios de una operación quirúrgica inmediata. La revisión de la literatura
Jgiere que cualquiera de estos métodos da buenos resultados funcionales
4,15,16,17). La proliferación de técnicas conservadoras y quirúrgicas, con
JS inconvenientes, complicaciones y eventuales fracasos ha mantenido la
Jda hasta hoy.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
El conseguir la reducción de la clavícula luxada es fácil pero mantener la
mtención de la misma hasta que cicatricen los ligamentos es difícil. Para
lo se han usado los clásicos vendajes de Robert--Jones y de Watsonmes, siendo el más utilizado actualmente la ortesis tipo Kenny-Howard.
Se basan en descender la clavícula con una cincha almohadillada al mismo
lmpo que con otra se asciende el brazo. Todos son incómodos, siendo un
lrdadero martirio mantenerlo 6 semanas día y noche, tolerándose mal y deIjustándose con facilidad.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Indicado en personas jóvenes, trabajadores manuales que no acepten la deIrmidad residual. En cualquier caso debe quedar clara la elección entre el
conveniente estético que supone la prominencia y el que condiciona la ciltriz operatoria.
Las operaciones comúnmente empleadas son:
1. - Fijación acromio-clavicular con agujas (O'DONOGHUE), (18).
11.- Fijación coraco-clavicular con tornillo (BOSWORTHO), (3). Con ella
l reduce la separación en el plano vertical y horizontal no impidiendo la rotaón de la clavícula.
l.
111. - Sindesmopexia coraco-clavicular usando hilo metálico, nylon, o sinlsmoplastia con fascia lata (19). Todas estas técnicas bajan la clavícula en
plano vertical pero la desplazan hacia delante en el plano horizontal fracamdo a la larga por rotura o elongación del material.
IV.- Transposición dinámica muscular (DEWAR y BARRINGTON) (20). El
:ndón conjunto del coraco-bíceps con el pico de la coracoides se traspone
la clavícula, con lo que se consigue el descenso dinámico de la misma.
V.- Excisión del extremo de la clavícula (MUNFORD y GURD, WEAVER
DUNN) (21,22). Está indicada en los casos antiguos y en pacientes de edad.
l resección de la clavícula ha de ser como mínimo de 2 cm. abduciendo el
·azo para asegurarse de que queda suficiente espacio entre la osteotomía
el acromion. El extremo acromial del ligamento coraco-acromial se fija,
·evia tunelización, en la clavícula.
Nosotros hemos empleados una técnica doble asociando la fijación coracoavicular con agujas de K. y el tornillo coraco-clavicular (O'DONOHUE-BOSWORTH). Se traza una incisión ligeramente curva anterior a lo
rgo del borde antero-superior del acromion y del cuarto externo de la clacula. Se identifican las inserciones del deltoides y trapecio en clavícula di!cándolas subperiósticamente, con ello queda expuesta la articulación (23).
Se procede a retirar los restos del menisco existente. La reducción se consigue con facilidad presionando la clavículé! hacia abajo, teniendo cuidado también con la reducción en el plano a-p. Se introducen a través del acromión
dos agujas de Kirschner que lIegen a clavícula. Identificada la coracoides se
procede a pasar un tornillo de esponjosa con arandela desde la clavícula a
coracoides previo fresado y terrajado.
En el postoperatorio colocamos un "sling" de protección durante 4 semanas, tiempo en el que retiramos las agujas y permitimos la movilidad del hombro. ;-i tornillo lo retiramos a las 6-8 semanas.
Material y Métodos
En nuestro Servicio del Hosp¡' -' . Pino hemos tratado quirúrgicamente
entre los años 1978 y 1989, 1
de luxación acromio clavicular grado
111. La distribución en cuanto a sexu _dd fue, SEXO: 120 hombres, 8 mujeres. EDAD: máxima 54, mínima 16 aF,os, 87 casos fueron del lado derecho
y 41 del izquierdo.
La etiologia de las lesiones fue:
- Acc. deportivo ...... ...... .................................... 63
- Acc. tráfico .................................................... 37
- Acc. casual .................................................... 23
- Acc. laboral ..................................................... 5
El tiempo medio preoperatorio fue de 4 días.
Se realizaron como tratamiento primario:
- O'DONOGHUE -BOSWORTH ................. 116 casos
- O'DONOGHUE ......................................... 4 casos
- BOSWORTH ............................................. 1 caso
- WEAVER y DUN ...................................... 7 casos
Las COMPLICACIONES encontradas fueron:
- Hematoma de la herida ............................. 7 casos
- Infecciones: Superficiales ........................... 6 casos
Profundas .............................. 3 casos
- Osteosíntesis defectuosa ........................... 4 casos
- Migración de agujas ............................ .............. 1
- Frac. clav. tras extracción torno ........................... 1
7 hematomas que curaron tras la evacuación. Hubieron 10 casos de infecciones: 6 suprficiales que curaron con antibioterapia y curas locales y 3 profundas que se resolvieron con curetaje y limpieza en dos casos y el otro precisó la extirpación del extremo clavicular a los 5 meses. Tuvimos 4 casos
de osteosíntesis defectuosa; un caso de agujas que emigraron; y un caso de
fractura de la clavícula en el sitio donde estuvo el tornillo tras retirarlo.
L:·
Resultados
Sólo hemos podido valorar 96 casos en nuestra revisión. Los 32 restantes
no acudieron a la misma. El seguimiento mínimo ha sido de 1 año, con un
seguimiento medio de 5,5 años.
La valoración final la hemos hecho siguiendo los siguientes parámetros: (Valoración de IMATANI modificada) (24).
- Resultado subjetivo (dolor).
- Resultado funcional (debilidad, uso del hombro, cambio de actividad).
- Movilidad del hombro.
- Apariencia externa (estética).
- Aspecto radiográfico.
Así, hemos dado como:
• RESULTADO BUENO: No dolor, movilidad completa, función total con
reincorporación a la actividad habitual, resultado Rx y estético normales.
• RESULTADO REGULAR: Función completa; existía dolor tolerable, con
deformidad residual y subluxación radiográfica, pero había retornado a su actividad habitual.
• RESULTADO MALO: Función limitada, con dolor importante, reluxación
e incapacidad laboral.
- R. BUENOS ....................................... 85 (88,6%)
- R. REGULARES ...................................... 6 (6,2%)
- R. MALOS ............................................ 5 (5,2%)
23
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
relaje la musculatura del M.S.
Con la Rx en carga se pone de manifiesto la deformidad al dejar caer el
lSO del M.S. con la ayuda de las pesas, ya que en caso contrario el paciente
Ira evitar el dolor eleva el brazo al sujetarlo con el lado sano y de esa forma
Jede haber mínima separación de la articulación a-c.
En raras ocasiones en vez de romperse los lig. c-c se rompe la base de
coracoides. Esto se ve en jóvenes por debajo de los 25 años ya que la cocoides forma un núcleo de osificación independiente que sólo se suelda al
sto de la escápula entre los 21 y los 25 años. Se trataría de una avulsión
¡ofisaria (12).
Por último, se puede confundir una fractura del tercio lateral de la clavícula
m una luxación acromio-clavicular por la clínica y por la Rx si son de mala
lIidad, en estos casos estaría justificada una tomografía para salir de esta
Jda (13).
El tiempo medio de incorporación a su actividad habitual fue de 12 semanas.
Hemos encontrado CALCIFICACIONES en el espacio coracoclavicular en
53 casos (55,2%1, coincidiendo con las estadísticas de otros autores (25,261.
Estas no influyeron en el resultado funcional ; siendo como se reseña en la
literatura parte del proceso de curación normal.
Conclusiones
1. - Somos partidarios del tratamiento quirúrgico en las lesiones de tipo
111 y variantes.
2.- Operamos a la gente joven y con trabajos manuales.
3.- Hemos empleado una doble técnica de fijación a-c y c-c.
4.- Los buenos resultados obtenidos (88,6%1, nos animan a seguir por
este camino.
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