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DR. JUAN FRANCISCO LASSO
Clínica I y II : Formulario de Entrenamiento 01
NOMBRE DEL ALUMNO
HISTORIA CLÍNICA GENERAL
Apellidos
Nombres
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(
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v
Edad
años
Raza: m/c/n/a Sexo M F
Instrucción /p/s/S/nivel
Estado civil s/c/d/ul/v
Residencia habitual
Motivo de Consulta
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Lugar de nacimiento
Religión
Residencia ocasional
Profesión
1. Fecha
aparente
de Enfermedad Actual relatar los síntomas con las palabras del paciente, no incluir interpretaciones o
comienzo: ¿cuándo sintió diagnósticos en esta sección) (en cada síntoma debe ser descrito: forma y fecha de inicio, evolución y estado
esto por primera vez?
actual)
2. Fecha real de comienzo:
¿Nunca antes tuvo esta
molestia?
3. Causa aparente
4. Forma de comienzo
(crisis típica): intensidad,
variaciones,
topografía,
irradiación
5.
Síntomas acompañantes
6. Evolución: cronológica
y
cualitativa:
Crisis
subsecuentes
7. Relación con
Actividades, factores ambientales, hábitos y medicamentos
8. Razón que motivó al
paciente a consultar por esta
enfermedad
9. Impacto
sobre
las
actividades del paciente
10. Estado de salud previa
a la enfermedad actual
11. Estado actual
Enfermedades de la infancia: escarlatina
sarampión, paperas, fiebre reumática aguda,
tos ferina, varicela, , difteria y poliomielitis.
• Enfermedades importantes del adulto: diabetes,
hipertensión arterial, infarto de miocardio,
tuberculosis, hepatitis, enfermedades tropicales, parasitarias, otras infecciones; ingresos
hospitalarios no quirúrgicos, inmunitarias
• Cirugías: fechas, complicaciones quirúrgicas
y anestésicas, diagnósticos,.
• Lesiones graves: incapacidades resultantes.
Documentar si el problema actual tiene
posible relación medicolegal con alguna
lesión.
• Limitación de la capacidad funcional
deseada, como consecuencia de episodios
anteriores.
• Medicación: medicación que esté recibiendo
en la actualidad o recientemente reseñar
igualmente
medicación
de
medicina
alternativa y/o doméstica.
• Alergias: a medicamentos, alérgenos
ambientales y alimentos.
• Transfusiones: reacciones, fechas y cantidades
de unidades transfundidas.
• Estado emocional: alteraciones del humor,
tratamiento psiquiátrico
Antecedentes patológicos personales
Antecedentes
familiares
patológicos
En caso de enfermedades hereditarias
hacer diagrama genealógico
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Personales: Años de matrimonio, número de
hijos, relaciones familiares
Condiciones del hogar: vivienda, condiciones
económicas, tipo de seguro sanitario (si es
que lo tiene), animales domésticos y estado
de salud de éstos.
• Ocupación: Describir su trabajo actual,
ocasional y jobies, el número de horas de
trabajo; tensión física o mental, exposición
presente y pasada a condiciones de frío o
calor, tóxicos industriales (especialmente
plomo, arsénico, benceno, cloruro de
polivinilo cromo, amianto, berilio, gases
tóxicos, u otros agentes carcinógenos o
teratógenos);
Ambiente: viajes, exposición a enfermedades
contagiosas, residencia en los trópicos,.
Antecedentes socioeconómicos
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v
• Servicio militar: fechas y áreas geográficas de
destino.
• Preferencias religiosas: averiguar cualquier tipo
de prescripción religiosa que pueda incidir en
la asistencia médica.
Antecedentes
patológicos
personales
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no
Hábitos: dieta, regularidad y tipos de comidas; regularidad
y tipo de sueño; ejercicio (cantidad y tipo); cantidad de
café, té, tabaco, alcohol; sexuales (frecuencia, variedad y
número de compañeros as), consumo de drogas
(frecuencia, tipo y cantidad); autoexploración mamaria
Revisión de Aparatos y Sistemas
A Síntomas generales: fiebre, escalofríos, malestar, fatiga, sudación nocturna; peso (medio, preferido, actual,
cambios).
B Dieta: alimentos que producen sintomatología, gustos, aversiones y restricciones (por motivos religiosos, por
alergias, por intolerancia, etc.), falta o aumento de apetito vitaminas y suplementos dietéticos, consumo de
bebidas que contienen cafeína (café, té, cola), alcohol
C Piel, pelo y uñas: máculas, pápulas, excoriaciones, salpullidos y erupciones, cambios de pigmentación, prurito,
sudación excesiva, crecimiento o pérdida anómalo de uñas o pelo.
D Aparato musculosquelético: mialgias, calambres, artralgias, artrosis, impotencia funcional, limitación del
movimiento, edema, rubor, calor, deformidades óseas.
E Cabeza y cuello:
1 Generalidades: dolores de cabeza frecuentes o inusuales; vértigos o mareos, síncopes, lesiones
craneoencefálicas graves; períodos de pérdida de conciencia (momentáneos o prolongados).
2 Ojos: agudeza visual, cuerpos extraños, falta o hiperproducción de lágrimas, diplopía, fotofobia, infecciones,
dolor, glaucoma, empleo de colirios u otros medicamentos oftálmicos; antecedentes de traumatismos oculares o
de patología ocular familiar.
3. Oídos: pérdida de audición, salida de líquido por el oído, tinnitus, dolor, vértigo, hiperacusia
4. Nariz: olfato, frecuencia de resfriados, obstrucción, hemorragias nasales, descargas posteronasales, dolor de
senos.
5. Boca y garganta: molestias en lengua o mucosa bucal, ulceraciones (fuegos), ronquera o cambios de la voz;
odinofagia, disfagia, hemorragias o inflamaciones de las encías; abscesos dentarios recientes, extracciones
dentarias; alteraciones del gusto.
F. Sistema endocrino: aumento del tamaño de la tiroides o dolor en esta glándula, astenia, dificultad para la
concentración, cambios de carácter, intolerancia al calor o al frío, cambios inesperados del peso corporal,
diabetes, polidipsia, poliuria, cambios en la vellosidad facial o corporal, aumento de las tallas de guantes o
sombreros, estrías cutáneas, galactorreas.
1. Varones: aparición de caracteres sexuales secundarios, erecciones, poluciones, dolor testicular, libido,
infertilidad.
2. Mujeres:
a. Menstruación: fecha de la última menstruación, menarquia, regularidad de la menstruación, duración y
cantidad del flujo menstrual, dismenorrea, fecha de la última regla, prurito, fecha del último Papanicoiau, edad
de menopausia, libido, frecuencia de relaciones sexuales, dificultades sexuales, infertilidad.
b. Gestaciones: número, abortos, duración de las gestaciones, tipos de parto, complicaciones durante la
gestación o durante el período posparto, complicaciones del neonato, uso de anticonceptivos orales o de otro
tipo
c. Mamas: dolor, masas, galactorrea, mamografías, frecuencia de autoexploración mamaria.
G. Tórax y pulmones: dolores relacionados con la respiración, disnea, cianosis, tos, sibilancias, esputo
(características y cantidad), hemoptisis, sudoración nocturna, exposición a tuberculosis, fecha y resultados de la
última exploración radiológica de tórax.
H. Corazón y vasos: dolor o molestias torácicas, causas que lo desencadenan, tiempo y duraciones, factores que
lo alivian, palpitaciones, disnea, ortopnea (número de almohadas que precisa), edema, claudicación,
hipertensión, infartos miocárdicos previos, estimación de tolerancia al ejercicio, ECG anteriores u otras
pruebas cardíacas.
I. Sangre: anemia, tendencia a hemorragias y otros tipos de extravasación (púrpuras, hematomas), trombosis,
tromboflebitis, anomalías de las células sanguíneas conocidas por el paciente, transfusiones.
J. Nodulos y ganglios linfáticos: aumento de tamaño, hipersensibilidad, supuración.
K. Tracto gastrointestinal: dolor, apetito, digestión, intolerancias a cualquier tipo de comida, disfagia, náuseas,
vómitos, hematemesis, hábito intestinal, estreñimiento, diarrea, cambios en el color o contenido de las heces,
flatulencia, hemorroides, hepatitis, ictericia, orinas oscuras; antecedentes de úlcera, de cálculos biliares, de
pólipos o de tumores, estudios radiológicos previos (dónde, cuándo, hallazgos).
L. Aparato genitourinario: poliuria, nicturia, disuria, dolor de costado o suprapúbico, urgencia urinaria,
frecuencia, nocturna, hematuria, disuria, pérdida de fuerza en la emisión urinaria, paso de cálculos, edema facial,
incontinencia de esfínteres, hernias, enfermedades de transmisión sexual
M. Sistema nervioso: paresias, plejías, pérdida de conciencia, convulsiones, hipotonías, atonías o parálisis,
ataxia, disdiadocosinesia, temblores, pérdida de memoria, frecuencia, localización o gravedad inusitadas de
dolores de cabeza, Lumbalgias, cervicalgias, lesiones craneoencefálicas graves en el pasado.
N. Estado emocional: depresión, alteraciones del humor, dificultad para concentrarse, nerviosismo, tensión,
pensamientos de suicidio, irritabilidad, alteraciones del sueño..
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DR. JUAN FRANCISCO LASSO
Clínica I y II : Formulario de Entrenamiento 02
NOMBRE DEL ALUMNO
EXAMEN FÍSICO TOPOGRÁFICO POSICIONAL
Primera Vista, al entrar el paciente:
Sexo
Raza
Higiene y cuidado personal
descuidado
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v
adecuado
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Facies
Lenguaje
Idioma
Actitud y postura
Dificultad para movimientos
Biotipo
Estado de nutrición
Dificultades de audición
audífono
Deformidades musculosqueléticas
Altura
m
Peso
Kg
P:
x´
FR:
x´
T°:
°C
Piel: Humedad, elasticidad, Lesiones cutáneas
Paciente sentado sobre la mesa de exploración y el examinador al frente
Cabeza y cuello
Características y lesiones de la piel.
Simetría y características externas de cráneo,ojos y oídos.
si
TA
no
/
Implantación y deformidades nasales
Implantación, cantidad y lesiones del cuero cabelludo y pelo
Palpación de huesos de la cara. y senos paranasales
¿puede el paciente cerrar con fuerza los dientes?
Reflejo mentoniano,
¿Anormalidades al palpar la articulación temporomandibular
mientras el paciente abre y cierra la boca.
Frunza la frente
/5
/5
Sensibilidad en la frente
/10
/10
/5
/5
Sensibilidad
en
la
mejilla
/10
/10
Cierre con fuerza los ojos
/5
/5
Sensibilidad
en
el
menton
/10
/10
Sonría o sople
/5
/5
Baje el menton
• Ojos.
Inspección de cejas, pestañas párpados y pliegues
palpebrales.
Patología en córnea, esclerótica, conjuntiva o iris.
Movimientos oculares, diplopias?
Presencia de secresiones
Agudeza visual OD
OI
Fondo de ojo:
Oídos.
Implantación.
Lesiones dérmicas
Palpación de pabellones auriculares.
Audición: cuchicheo o tic-tac del reloj
Otoscopía.
Realización de las pruebas de Rinne y Weber
Nariz.
Tabique.
Permeabilidad de los orificios nasales
Mucosa, tabique y cornetes con el espéculo Olfacción (I Nervio)
nasal
.
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DR. JUAN FRANCISCO LASSO
Boca y faringe.
Labios
mucosa oral
encías
aliento
úvula
amígdalas
Dientes
Clínica I y II : Formulario de Entrenamiento 02
NOMBRE DEL ALUMNO
paladar blando y duro, suelo de la boca
faringe posterior
orofaringe:
posteriores
pilares antero
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Inspección de anatomía de superficie de
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Gama de movimientos articulares y fuerza muscular: dedos, muñecas, codos, hombros.
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Valoración de pulsos: radial, braquial
Palpación de nodulos epitrocleares.
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P
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v
Lengua aspecto
Refl. Arcada(IX,X)
Gusto (VII)
Cuello.
Inspección de anatomía
De superficie, tiroides
Lesiones de piel
Encoja los hombros (IX).
Palpación de
carotídeos.
Posición traqueal.
Tiroides.
Lengua movimientos(XII)
Gama de movim
Palpación de nodulos linfáticos: preauriculares,
retroauriculares, occipitales, amigdalares, submaxilares,
submentonianos, cadena cervical supraclaviculares.
Auscultación de arterias carótidas y Aorta.
Miembros Superiores
manos, brazos y hombros.
Características de piel y uñas
Masa muscular.
Deformidades
Músculo esqueléticas.
ACIENTE SENTADO EXPUESTO TODO EL TÓRAX Y LA ESPALDA
Anatomía de superficie de tórax posterior
desarrollo musculosquelético.
Lesiones dérmicas
Palpación y percusión del ángulo costovertebral.
Pulmones: respiración (ritmo, profundidad)frémito.
Investigación de dolor a digitopresión
Palpación de nodulos escapulares y subescapulares.
Percusión de tórax posterior y lateral
Auscultación de ruidos respiratorios por segmentos
Tórax anterior, pulmones y corazón.
Simetría, desarrollo musculoesquelético
Lesiones cutáneas
Tipo de respiración, esfuerzo respiratorio.
Palpación de
Frémito.
localización del apex.
nódulos: infraclaviculares, axilares.
Fracturas costales, clavículas
Dolor a la digitopresión
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DR. JUAN FRANCISCO LASSO
Clínica I y II : Formulario de Entrenamiento 02
NOMBRE DEL ALUMNO
Auscultación cardíaca
Auscultación pulmonar
MAMAS (MUJERES): técnica de inspección de MAMAS (HOMBRES): técnica de inspección de
mamas cuadrante a cuadrante
Nodulaciones?
Exudados?
Pezones: posición
supranumerarios
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v
mamas cuadrante a cuadrante
Nodulaciones?
Exudados?
Neurológico.
Marcha.
Caminar siguiendo una línea recta
Función propioceptiva
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Romberg.
Prueba talón rodilla
Baraní
Neri
Paciente en 45°
pulsación de venas yugulares, aorta, carótidas
Palpación de abdomen: (cuadrante por cuadrante)
Superficial
Profunda
reborde costal izquierdo (borde hepático).
reborde costal derecho (borde esplénico).
Puntos dolorosos
Ureterales
Ováricos
Vejiga
Vesícula
reflejos abdominales.
Zona inguinal: hernias, pulsos femorales, nódulos, dolor
Caracteres sexuales secundarios
Extremidades inferiores
Forma, masa muscular
Simetrìa
Lesiones cutáneas
Edema pre tibial, submaleolar
Pulsos (femoral, poplíteo, pedio)
Examen de gama de movimientos articulares.
Impotencia funcional? porqué
Valoración motora y Sensitiva (ASIA)
Lasege a
° en lado
Paciente de pie.
Columna
Por inspección: hay deformaciones?
Examen de puntos dolorosos
Gama de movimientos:
hiperextensión
flexión lateral,
rotación de la parte superior del tronco.
Palpación del contenido escrotal
Bragard
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INSTRUCTIVO DE EXAMEN FÍSICO TOPOGRÁFICO POSICIONAL
Este instructivo analiza detalladamente el examen físico total del paciente, región por
región (cabeza, cuello, tórax, abdomen y miembros) el examinador debe detenerse mas
en el sistema en el que se supone es el afectado.
Primera vista al entrar el paciente
1. Sexo.-En este cuadro escribimos el sexo del paciente masculino(hombre) o
femenino(mujer)
2. Raza.- En este cuadro escribimos la raza: blanco, mestizo, negro, etc.
3. Higiene y cuidado personal.-marcamos con una (x) en el casillero 3.1 si el
paciente a simple vista se ve descuidado en su aseo personal o marcamos con
una (x) en el casillero 3.2 si la higiene y cuidado personal del paciente es el
adecuado, la casilla 3.3 se la utilizara para algún dato adicional que queramos
resaltar sobre el cuidado personal del paciente.
4. Facies.- Para examinar facies debemos identificar los rasgos faciales, por lo que
su reconocimiento es relativamente sencillo. Señalaremos las facies más
comunes:
• Febril.- Ojos brillantes, pómulos rubicundos, el resto de la piel de la cara
es pálida.
• De luna llena.- En el síndrome de Cushing, la cara es redondeada,
rubicunda, con tinte cianótico.
• Alcohólica.- Ojos brillantes, vasos pequeños dilatados en dorso de la
nariz y pómulos.
• Parkinsoniana.- Inexpresiva, con piel brillante y cremosa. 1
5. Lenguaje.- En este casillero escribimos si el lenguaje es comprensible, emite
sonidos guturales, no habla (se comunica por señas), etc.
6. Idioma.- En este casillero escribimos si el idioma en el cual se comunica por
ejemplo: español, ingles, etc.
7. Actitud.- Es la postura espontánea que adquiere el cuerpo, la cual se modifica
frente a afecciones del sistema nervioso. Ejemplo:
• Meningitis: gatillo de fusil
• Tétanos: opistótonos 1
8. Dificultad para movimientos.- En este casillero escribimos si el paciente no se
puede mover adecuadamente, tiene problemas para la marcha por ejemplo:
En el síndrome cerebeloso el enfermo marcha como ebrio, o en la parálisis del
ciático poplíteo externo el paciente no puede realizar la flexión dorsal del pie
al momento de dar el paso. 1
9. Biotipo.- Es la forma general del cuerpo, dependiente de la distribución de sus
estructuras. Según la clasificación de KREATCHMER, existen los siguientes
tipos:
• Atlético.- Es un individuo alto, con desarrollo armónico y proporcional
de todas sus partes, desarrollo óseo y muscular bien definido.
• Pícnico.- Fascie redonda con papada, cuello corto, tórax ancho,
miembros superiores cortos y piernas delgadas.
• Asténico.- alto y muy delgado, fascie alargada y pálida, con músculos
delgados.
• Displásico.- No pertenecen a ninguna de las categorías antes
mencionadas. 2
10. Estado de nutrición.- Podemos evaluar mediante el IMC 2
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v
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pesokg
(alturaenme tros ) 2
11. Dificultades de audición.-En este casillero escribimos si el paciente nos
escucha bien o presenta alguna dificultad en la audición.
12. Audífono.- En esta casilla marcamos con una (x) en el cuadro (si) si el paciente
usa audífono caso contrario marcamos con una (x) en el casillero (no).
13. Deformidades músculo esqueléticas.- En este cuadro escribimos si notamos
alguna malformación a nivel esqueletico o muscular que resalte a simple vista
por ejemplo: artritis en manos.
14. Altura.- Es la distancia entre el vértex y las plantas de los pies del paciente se
mide en cm. o en m. Para evaluar talla utilizamos un tallímetro, el paciente
permanecerá de pie guardando la posición de atención antropométrica(mirada al
frente, extremidades superiores relajadas ) con los talones, glúteos, espalda y
región occipital en contacto con el plano vertical del tallímetro2
15. Peso.- Para evaluar el peso colocamos al paciente sobre la bascula este debe
mantenerse en la posición de atención antropométrica debemos utilizar una
báscula que esté bien calibrada. 2
16. Temperatura.- La temperatura corporal es accesible en la boca, recto y axilas.
La técnica consiste en revisar que el termómetro se encuentre en 0, colocar en
uno de los tres lugares antes mencionados, por lo menos durante 3 minutos. 3
IMC =
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TEMPERATURAS MEDIAS
NORMALES °C
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HORA
AXILA
BOCA
RECTO
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8h
36,6
36,8
37,2
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18h
37
37,3
37,5
17. Pulso.- Es la sensación de expansión
de la arteria que se siente al presionar
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ligeramente con los pulpejos de los dedos, el examinador debe tomar en cuenta
la frecuencia (número de latidos por minuto), ritmo (espacio de tiempo que
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separa un latido de otro), amplitud (magnitud y fuerza con que se expande la
pared de la arteria), la técnica adecuada debe ser suave y con los 3 dedos medios
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simultáneamente, la frecuencia normal
es de 60 a 100 pulsaciones por minuto y
los lugares más comunes para tomar son: la arteria radial, la femoral y la
carotídea.
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18. Frecuencia respiratoria.- Coloque su mano entre el apéndice xifoides y el
epigastrio, para distinguir la predominancia de respiración torácica o abdominal
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y la frecuencia tomando como referencia
que la frecuencia respiratoria varía
entre 16 y 24 por minuto.
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19. Tensión arterial.- Utilizamos el tensiómetro,
cuidando que éste se encuentre
bien calibrado, colocamos el brazalete en la porción del recorrido de la arteria, lo
ideal es que es paciente se encuentrewww.dr-lasso.com
en estado basal y en decúbito dorsal,, para
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que el acoplamiento del brazalete al miembro sea correcto, el paciente debe
encontrarse sin prendas de vestir intermedias y que además el brazalete se
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encuentre a 4 cm del pliegue del codo,
previamente palpamos la arteria sobre la
cual vamos a auscultar, cuidando que este no quede debajo del brazalete. La
arterial sistólica se marca al comienzo de la fase 1 de los ruidos de
v tensión
Korotkoff y la diastólica al final de la quinta.
4
5
6
20. Piel.o Humedad.- Depende de la respiración insensible y el sudor, se debe
examinar la cantidad, el olor y la distribución de la humedad, que es
examinada a partir de la inspección, tiene especial importancia en el
diagnóstico de la deshidratación.
o Elasticidad.- Se examina pinzando entre los dedos un pliegue de piel
esperando que vuelva inmediatamente a su condición normal en los jóvenes
y vaya disminuyendo esta respuesta a medida que avanza la edad.
o Lesiones cutáneas.§ Mácula.- mancha de la piel que no eleva ni se deprime, y entre éstas
tenemos:
• Eritema generalizado o focal.- es de color rojo producto de
congestión vascular que desaparece al presionarlo.
• Equimosis y petequias.- suponen rotura vascular y fuga de
sangre al intersticio, no desaparecen con la presión, se las ve
con frecuencia en abdomen y miembros inferiores.
§ Pápulas.- Son sólidas del tamaño de una lenteja sobresalen en la piel
y son propias de la sífilis, lepra y tuberculosis.
§ Vesículas.- Bolsitas que se asientan en la epidermis llenas de líquido
seroso que cuando se infecta se convierte en pus y da la formación de
una pústula.
§ Estrías.- Son el producto de la hiperextensión de la piel con rotura de
las fibras elásticas propias de las mujeres embarazadas, obesos y
síndrome de Cushing. 7
PACIENTE SENTADO SOBRE LA MESA DE EXPLORACIÓN Y EL
EXAMINADOR AL FRENTE
Cabeza y cuello
21. Características y lesiones de la piel.-(Ver ítem 20)
22. Simetría y características de cráneo, ojos y oídos describir como el examen
físico general. Ejemplo: Cabeza normocefalica,
23. Implantación y deformidades nasales .- Describir cualquier anormalidad o
deformidad que observemos a simple vista a nivel de la nariz por ejemplo:
tabique desviado
24. Implantación, cantidad y lesiones del cuero cabelludo y pelo.- Describir lo
que observamos por ejemplo: cuero cabelludo sin lesiones evidentes, cabello de
implantación normal de acuerdo a sexo y edad.
25. Palpación de los huesos de la cara y senos paranasales.- Los senos
paranasales se examinan mediante la inspección y la palpación. En la inspección
ocasionalmente observamos rubicundos y edema sobre los senos frontales y
maxilares cuando éstos adolecen de sinusitis. Lo más importnate es el
reconocimiento del dolor a la presión ejercida con el pulpejo del dedo pulgar
sobre determinados puntos:
• Seno frontal.- En el ángulo superointerno de la órbita.
• Seno etmoidal.- En la zona del unguis situado en el ángulo interno del
ojo.
• Seno maxilar.- Punto situado por encima de la raíz de los caninos. 8
26. Puede al paciente cerrar con fuerza los dientes ?
• Reflejo maseterino.- Se lo busca percutiendo sobre el mentón del
paciente que debe mantener la boca entre abierta, es aconsejable colocar
el dedo pulgar del examinador sobre el mentón, buscando la contracción
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de los maseteros que pretenden cerrar la boca, pues esta es la respuesta
normal, su vía aferente y eferente es el trigémino. 1
27. Este cuadro es usado para evaluar el VII par craneal, se califica sobre 5 a cada
una de las maniobras realizadas correctamente sí existiera alguna alteración en
los 4 parámetros se debe a una parálisis periférica, en cambio si se alteran los 2
últimos parámetros se debe a una parálisis central. Es necesario aclarar que en la
maniobra donde se le pide al paciente que baje el mentón el examinador debe
oponerse al movimiento colocando su puño bajo el mentón de este.
28. Este cuadro es utilizado para evaluar la sensibilidad del trigémino, aplicamos la
misma técnica para evaluar ASIA sensitivo, es decir utilizamos un aplicador lo
partimos por la mitad y con la punta tocamos al paciente en la mitad derecha de
la frente y después en la mitad izquierda preguntándole si lo que siente es igual
en los 2 lados o donde siente mas calificando sobre 10 tanto a la derecha como a
la izquierda si la sensibilidad es la misma o disminuyendo la calificación
dependiendo de la sensibilidad del paciente a la punta del aplicador, dicho
procedimiento lo repetimos con los demás parámetros indicados en este cuadro
Ojos
29. Inspección de cejas, pestañas, parpados y pliegues palpebrales
Párpados.- Su color debe guardar armonía con el resto de la piel de la cara,
cuando se cierran cubren completamente el globo ocular, los párpados se
encuentran activados por un movimiento rítmico bilateral, sincrónico con una f
frecuencia de 2 a 4 veces por minuto.
Pestañas.- Para examinar las pestañas es necesario la inspección, para evaluar
posición, volumen, color, movilidad. 8
30. Patología en cornea, esclerótica, conjuntiva o iris.
Córnea.- Levantar el párpado superior suavemente y pedir al paciente que fije
su mirada en el examinador observar que ésta sea lisa, brillante y transparente
su inflamación se denomina queratitis.
Esclerótica.- Levante suavemente el párpado superior y pida al paciente que
dirija su vista al piso, logrando observar en especial la pigmentación de esta
capa, que normalmente es poco elástica de color blanco que suele cambiar a
amarillo en la ictericia o en casos especial en individuos de raza negra y
ancianos debido a un acumulo graso.
Conjuntiva.- Para examinar descubrimos la conjuntiva inferior bajando el
párpado correspondiente con el pulpejo del dedo pulgar mientras el paciente
permanece mirando hacia arriba, ponemos atención en el color, la humedad y la
lisura. 9
31. Movimientos oculares, diplopias?
Movimientos oculares.- Mantener la cabeza fija del paciente colocando el
pulgar del examinador en la frente y el resto de la mano sosteniendo la cabeza,
luego se coloca frente a la mirada del paciente por lo menos a 30 cm de
distancia de sus ojos un objeto fácilmente visible, se le ordena que se le siga con
la mirada mientras el examinador desplaza rápidamente de un lado hacia otro y
luego de arriba hacia abajo. Mientras se realiza esto el médico va observando si
los movimientos son simétricos, continuos y completos hacia cada extremo y
sostener ahí su mirada por unos instantes o si tienden a regresar a su sitio
natural.
Diplopía.- Preguntar al paciente si ve un solo objeto, de lo contrario podría
tratarse de diplopía. 10
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32. Agudeza visual.- Para el examen rutinario se utiliza el optotipo de Snellen cuyo
modelo debe ser colocado a 6 metros de distancia, solicitamos al paciente que
lea los caracteres en voz alta, con un solo ojo a la vez sin usar lentes, hasta la
línea que le sea posible o hasta que el examinador encuentre errores en la
lectura, Registramos la agudeza visual de cada ojo apuntando la fracción que se
encuentra al final de la ultima línea que pudo ser leída correctamente. En los
cuadros 33.1 se anotan los resultados obtenidos al evaluar el ojo derecho y en el
cuadro 33.2 los resultados del ojo izquierdo. 2
33. Fondo de ojo.- Se utiliza el oftalmoscopio, es preferible realizarlo en un cuarto
oscuro de modo que la pupila se dilate espontáneamente, el paciente debe estar
cómodamente sentado, el examinador estar de pie frente a él, con el ojo derecho
el examinador debe observar el ojo derecho del paciente, se debe recomendar al
paciente que trate de pestañear lo menos posible, el médico debe examinar con
los dos ojos abiertos cuidando de no acercarse mucho y peor contactar el
oftalmoscopio con el ojo del paciente. Lo primero que debe reconocerse a través
de la pupila es una zona de color rosado rojizo, este es el fondo de ojo, una vez
localizado este podemos examinar:
• La papila óptica que se localiza en el sitio donde confluyen los vasos, presenta
una zona redondeada de color rosado pálido.
• La arteria y la vena forman un ángulo agudo.
• Mácula 2 diámetros papilares de distancia de la papila se encuentra una zona
oscura sin vasos que corresponde a la mácula, siendo la parte de la retina más
sensible a la luz.
• Retina normalmente es transparente y rosada.
• Periferia del fondo de ojo se puede ver después de que se a dilatado la pupila,
en esta zona suelen aparecer las primeras manifestaciones de retinopatías
causadas por enfermedades generales. 12
Oídos
34. Implantación.- El examinador debe tomar en cuenta el extremo externo del ojo
y dirigir en dirección horizontal un objeto rectilíneo hasta llegar al extremo
superior del pabellón auricular.2
35. Lesiones dérmicas.- Con la inspección es suficiente aunque la palpación puede
confirmar los datos.
36. Palpación de pabellones.- Debe examinarse su cara anterior y posterior, para lo
cual se debe doblar hacia delante la oreja. 1
37. Audición.- El paciente refiere escuchar el ruido de cascadas, sirenas o zumbidos
que manifiesta nacen del propio oído o en otro sitio de la cabeza, pueden ser
continuos o intermitentes, a estos se los denomina tinnitus o acúfenos. 8
38. Otoscopía.- Antes de la introducción cuidadosa de la campana del otoscopio, el
examinador debe colocarse al lado del oído que se debe examinar, con la una
mano tracciona la oreja hacia arriba, hacia atrás y hacia fuera con el objeto de
rectificar las curvaturas normales del conducto. Luego se introduce la campana
las paredes están cubiertas por piel fina, sensible, que debe tenerse cuidado al
tocarla pues puede provocar movimientos bruscos de la cabeza del paciente. En
la profundidad se descubre la membrana timpánica de color blanco nacarado y
de forma ovalada. En el centro se encuentra el ombligo, sitio que señala la
inserción del mango del martillo, en la parte superior se encuentra la membrana
de Sharpnell que corresponde al sitio en el que se disponen los huesecillos. 4
39. Pruebas de Rinne y Weber
Prueba de Rinner
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Se trata de comparar la sensación auditiva percibida por vía ósea con la
percibida por vía aérea.
Sistemática de realización:
Hacemos vibrar el diapasón.
Lo colocamos sobre la mastoides del trabajador y le decimos que nos avise
cuando deje de oírlo.
Cuando deja de oírlo, colocamos el diapasón delante del conducto auditivo
externo y le preguntamos si lo oye mejor, igual o peor.
Hablaremos de Rinne (+) cuando oiga mejor por vía aérea; y de Rinne (-)
cuando oiga mejor por vía ósea.
En un sujeto NORMAL tendremos un Rinne (+) ya que al colocar el diapasón
delante del conducto auditivo externo entran en juego los mecanismos de
ampliación del oído medio, soslayados por la vía ósea.
En una hipoacusia de PERCEPCIÓN también tendremos un Rinne (+)
patológico ya que el aparato de transmisión está conservado pero el tiempo de
percepción por vía ósea está reducido.
En una hipoacusia de TRANSMISIÓN obtendremos un Rinne (-) ya que el
sujeto tiene precisamente lesionado el aparato de transmisión.
Existe una cuarta posibilidad en alteraciones unilaterales: es la del Falso Rinne
(-) que se presenta en hipoacusias de percepción importantes y que es debido a
la audición cruzada. El sujeto percibe el sonido por vía ósea pero no por el oído
explorado sino por la transmisión del sonido hacia el oído contralateral.
Cuando deja de oír por vía ósea, le colocamos el diapasón delante del conducto
auditivo externo y naturalmente no vuelve a oír.
Para controlar este falso Rinne, deberemos completar la exploración con la
prueba de WEBER.
Prueba de Weber
Con ella se explora tan sólo la vía ósea. Sistemática de actuación:
Hacemos vibrar el diapasón.
Colocamos el mango del diapasón en cualquier punto de la línea media del
cráneo.
Le preguntamos al trabajador por qué oído percibe el sonido.
En el individuo NORMAL el trabajador lo percibe por ambos oídos.
En la hipoacusia de TRANSMISIÓN el sonido se lateraliza hacia el oído
afectado.
En la hipoacusia de PERCEPCIÓN lo hará hacia el oído sano. 9
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40. Tabique.-Insertar el rinoscopio con las valvas cerradas cuidando que no tope el
tabique nasal pues provoca movimientos
bruscos de la cabeza que impiden el
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examen y lastiman las mucosas.
Colocando el espejo, se abren las valvas,
se ilumina y se inspecciona mucosa,
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cornetes, tabique, luz nasal y secreciones. La mucosa generalmente es rosada,
no edematosa, el tabique se ve recto sin hematomas o tumoraciones.
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41. Permeabilidad de los orificios nasales.El examinador debe tapar un orifico
nasal con el pulpejo del dedo pulgar y pedirle al paciente que respire, lo mismo
con el otro orificio y finalmente pedirle
que nos indique el orificio que menos
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congestivo lo percibió.
tabique y cornetes con el especulo nasal.- Insertar el rinoscopio con
v 42. Mucosa,
las valvas cerradas cuidando que no tope el tabique nasal pues provoca
10
2
movimientos bruscos de la cabeza que impiden el examen y lastiman las
mucosas.
Colocando el espejo, se abren las valvas, se ilumina y se inspecciona mucosa,
cornetes, tabique, luz nasal y secreciones. La mucosa generalmente es rosada,
no edematosa, el tabique se ve recto sin hematomas o tumoraciones. 10
43. Olfacción.- Colocamos en varios tubos de ensayo sustancias de diferente olor.
Solicitamos al paciente que cierre los ojos y con la presión de un dedo ocluya
una fosa nasal.
Aproximamos los tubos de ensayo a la nariz del paciente y pedimos que
identifique la sustancia
Repetimos el procedimiento con la otra fosa nasal
Anotamos las conclusiones en el cuadro asignado 2
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TÓRAX ANTERIOR, PULMONES Y CORAZÓN
Antes de entrar a la inspección propiamente dicha del tórax es prudente recordar algunas líneas
y puntos de referencia que son necesarios para la localización topográfica de los procesos
patológicos pleuropulmonares.
La caja torácica tiene la forma de un tronco de cono de base inferior, ligeramente aplanado de
adelante a atrás se encuentra limitada por las costillas, las cuales tienen una dirección oblicua de
1
atrás adelante y de arriba abajo. La abertura superior del tórax es también oblicua y contiene la
zona del vértice del pulmón que, sobretodo, en su parte anterior, asciende de 2 a 4 cm. por
encima de la clavícula por lo que esta región es completamente extratorácica.
El límite inferior del tórax parte de la base del apéndice xifoides (VII cartílago costal), sigue la
arcada costal y termina a nivel de la XII vértebra dorsal, siguiendo el borde superior de la última
costilla. El cartílago de la VIII, IX y X costilla se une con el lado opuesto a la altura del
apéndice xifoides limitando el ángulo epigástrico o de Chapry
(en sujetos normales es de 70º
3
a 80º).
En la unión del mango con el cuerpo del esternón se aprecia una arista horizontal llamada
3
ángulo esternal o de Louis que corresponde exactamente a la inserción del II cartílago costal.
Este punto de referencia es de suma importancia ya que nos sirve para contar las costillas y los
espacios intercostales y se lo realiza de la siguiente manera:
§ Entre el pulpejo de los dedos medio e índice, se comprende el ángulo de Louis, luego,
deslizándose a derecha o izquierda, los dedos circunscriben la II costilla, por encima y
por debajo de la cual se encuentran el I y II espacios intercostales, respectivamente.
Una vez ubicada la segunda costilla y el I Y II espacios intercostales , el resto de
costillas se cuentan de arriba abajo tomando cada costilla entre el pulgar y el índice; es
muy importante realizar este examen siguiendo la línea vertical que pasa por el
mamelón ya que si se hace junto al esternón los cartílagos costales, en especial los
inferiores, se encuentran muy próximos entre sí, entonces resultará difícil el conteo
correcto de las costillas y de los espacios intercostales. La primera costilla palpable, es,
3
numéricamente la II.
Con respecto al tórax anterior las líneas de referencia más usadas en clínica son:
1. Medioesternal: desciende a lo largo del eje medio del esternón, desde la fosa yugular
hasta el apéndice xifoides.
2. Parasternal: parte de la articulación esternoclavicular y sigue todo el borde esternal.
3. Mamilar: es la vertical que pasa por el pezón y aproximadamente a unos 10cm del
borde esternal. En las mujeres, se aplica en vez de ésta línea, la línea medioclavicular,
dista 7-10cm. de la línea medioesternal, y se entiende por la vertical que se tira desde
la mitad de la distancia entre las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular
3
media a lo largo de la horizontal que pasa por la I articulación esternocostal.
4. Axilar anterior: desciende verticalmente del punto en el que el borde infrior del
músculo pectoral mayor forma un ángulo con la pared lateral del tórax permaneciendo
el brazo horizontal.
5. Axilar media: desciende vertical a partir del vértice de la axila.
6. Axilar posterior: corresponde a la dirección de una plomada que cae desde el borde
3
inferior del músculo gran dorsal, permaneciendo horizontal el brazo.
INSPECCIÓN DEL TÓRAX:
La inspección del tórax se divide en estática y dinámica, según se examine el tórax en reposo o
durante los movimientos respiratorios.
Dentro de la inspección estática se tomará en cuneta:
-El estado de la piel
-La forma del tórax
-Las deformaciones congénitas
-Las deformaciones adquiridas
Para dicha inspección estática es necesaria una buena luz y que las superficies objeto del
examen se encuentren completamente expuestas a la vista. La inspección debe efectuarse con el
paciente de pie, sentado o echado en la cama si su estado es grave y no puede incorporase.
70.- Simetría (forma del tórax):
La forma del tórax depende de la columna vertebral, el esternón y las costillas. En términos
generales dentro de la normalidad se encuentran los siguientes tipos de tórax:
Ø Normotipo: normalmente es simétrico cuando la mitad derecha es algo más
desarrollada que la izquierda (contrario en los zurdos). En tórax posterior se aprecia
2
una ligera escoliosis derecha.
3
Ø Asténico: el tórax es alargado, estrecho, con las costillas muy oblicuas.
3
Ø Pícnico: el tórax es corto, globuloso, con las costillas casi horizontales.
Ø En los atléticos: llama la atención el grosor de las paredes musculares y robustez de
3
las óseas.
Deformaciones congénitas:
Ø tórax paralítico (tísico): clavículas prominentes costillas con dirección muy oblicua,
espacios intercostales anchos, fosas supra e infraescapulares muy marcadas, cuello
2
largo y escápulas salientes.
Ø tórax acanalado: discreto hundimiento longitudinal del esternón sin trastorno agudo.
3
Se observa en un 1.5% de los sujetos examinados.
Ø tórax en embudo o pectus excavatum: la parte craneal del esternón no participa en la
deformación, la retracción más notable suele encontrarse junto al borde esternal
inferior. El tramo caudal del embudo está constituido por las parte blandas de la pared
3
abdominal anterior.
Deformaciones torácicas adquiridas:
Ø tórax enfisematoso (tonel): forma globosa en parte media y superior, diámetros
aumentados sobre todo anteroposterior, costillas casi horizontales y poseen cuello
2
corto
Ø tórax xifoescoliótico: en relación con incurvaciones anormales de la columna vertebral
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Ø tórax senil: el diámetro anteroposterior aumenta, el transverso disminuye; en la
columna vertebral se aprecia disminución de los discos, osteoporosis y cifosis; en los
ligamentos fibrosis; en los cartílagos calcificaciones, en las articulaciones costovertebrales y costo-esternales fijación y disminución de la movilidad.
Desarrollo músculo-esquelético:
Ø Atrofias: en los padecimientos broncopulmonares crónicos, supurativos o
degenerativos se aprecia disminución notable del tejido subcutáneo y de los músculos,
2
pero su reconocimiento se hace mejor por maniobras palpatorias.
71.- Lesiones cutáneas:
Ø Acné: en la región escapulovertebral, signo de una mayor resistencia orgánica frente a
3
la tuberculosis
Ø Cicatrices: ya sean consecutivas a intervenciones quirúrgicas sobre las costillas
(osteítis), pleura (empiema) o pulmón, o de naturaleza sifilítica, tuberculosa, etc…Sin
son viciosas, hipertróficas o queloideas permiten formular un pronóstico favorable
3
cuando en el momento del examen el sujeto sufre de un proceso tuberculoso activo.
Ø Estrías lineales: vinosas si son recientes, o nacaradas si son antiguas, son propias de los
procesos que motivan la distensión exagerada del revestimiento cutáneo de un
3
hemitórax en intensa función vicariante.
Ø Vesículas: alineadas la lo largo de un nervio intercostal sin rebasar la línea media, al
curar dejan manchas acrómicas indelebles y manchas en color de café con leche, como
3
en la neurofibromatosis.
Ø Equimosis: en la raíz del tórax con tendencia a difundirse por traumatismo
mediastínico o un rash petequial en el pliegue axilar anterior y saco conjuntival
3
inferior en la embolia grasa del pulmón secuente a fracturas de los huesos largos.
Ø Eritema ab igne (cutis marmóreo): indicado por un proceso doloroso que ha requerido
3
la frecuente aplicación de calor local.
Ø Dermografismo rojo o blanco: es una roncha lineal roja al rascar la piel con la uña o
3
con un objeto romo. Esto es consecuencia de una inestabilidad vasomotora.
Ø Fístulas: por ejemplo en los empiemas pleurales fistulizados o en la actinomicosis
2
pulmonar.
Inspección dinámica del tórax:
Es la inspección mediante la cual evaluamos los movimientos respiratorios del paciente y consta
de:
72.- Tipo de respiración:
AMPLITUD:
Ø Respiración superficial: disminución de la amplitud de los movimientos respiratorios
(neuralgias, pleuritis, polipnea)
Ø Respiración profunda: aumento en la amplitud de los movimientos respiratorios y se
2
acompaña de bradipnea.
RITMO:
Ø Respiración de Cheyne Stokes: movimientos respiratorios progresivamente amplios
hasta llegar a un máximo, disminuyen paulatinamente hasta llegar a una fase de apnea,
para luego iniciar otro ciclo respiratorio igual.
Ø Respiración de Biot: períodos de apnea de duración variable, producidos con intervalos
2
regulares o irregulares.
FRECUENCIA:
Ø Respiración acelerada o polipnea: 50-60 respiarciones por min.
Ø Respiración lenta o bradipnea: en pctes. Con obstrucciones de vías respiratorias altas,
2
estados de coma, hipertensión endocraneana y en estados agónicos.
73.- PALPACIÓN DEL TÓRAX:
La palpación se encuentra dentro del examen físico y sigue en secuencia a la inspección. Dicha
evaluación es fundamental ya que confirma y completa muchos de los datos obtenidos por la
inspección ya antes mencionada. Este examen nos proporciona datos sobre:
-Partes blandas y caja torácica
-Ganglios del cuello
-Movimientos respiratorios
-Frémito pectoral o vocal
-Elasticidad pulmonar
-Frémitos laringotraqueal, brónquico cavernoso y pleural
-Fluctuación torácica
-Laringe y tráquea
Dentro de nuestra hoja de examen físico constan los siguientes puntos principales:
Palpación de frémito:
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Ø Con el paciente sentado o de pie se irá colocando suavemente la palma de la mano,
explorando de arriba abajo las superficies posterior, anterior y lateral del tórax
sucesivamente y comparando las zonas simétricas. Al mismo tiempo decimos al pacte.
que pronuncie en voz alta y con intensidad uniforme la palabra “tres” o “treinta tres” ,
palabras con las cuales obtenemos vibraciones de gran amplitud. Tómese en cuenta que
2
para explorar zonas pequeñas se debe usar las yemas de los dedos.
Localización del ápex:
En la inspección se trata de ver:
Ø choque de la punta del corazón (ápex cardíaco), que se debe a la contracción del
ventrículo izquierdo en la sístole. Habitualmente se encuentra en el 5° espacio
intercostal izquierdo (o el 4° espacio), en la línea medioclavicular ( 7-9 cm lateral a la
1
línea medioesternal). No siempre es posible de ver.
En la palpación se encuentra:
Ø La ubicación del choque de la punta da una idea del tamaño del corazón. Si no se
siente en decúbito supino (dorsal), puede ser más evidente en decúbito semilateral
izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le solicita
4
al paciente sostener la respiración en espiración por algunos segundos.
Ø Cuando el corazón está dilatado, el ápex se encuentra por fuera de la línea
medioclavicular y por debajo del 5° espacio intercostal; el área en la que se palpa el
latido puede estar aumentada. En pacientes obesos, muy musculosos, enfisematosos, o
4
con un derrame pericárdico de cierta magnitud, no será posible detectarlo.
Nódulos: infraclaviculares y axilares
Ø La palpación se efectúa frecuentemente estando la paciente en decúbito dorsal. Se le
pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrás
de la cabeza. La mano del examinador presiona la glándula contra la pared torácica y la
recorre sistemáticamente. Puede ser en forma radial o por cuadrantes. La palpación
debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezón, la cola en el
cuadrante superior externo y las axilas. También se puede efectuar una palpación
bimanual que es útil especialmente para delimitar mejor los nódulos que se detectan.
Otra alternativa es asir el seno mismo entre el pulgar y los demás dedos de la manos
5
con el fin de sentir las estructuras contenidas en la glándula.
Ø Si se palpa un nódulo, se debe precisar:
o Ubicación: se expresa según los cuadrantes, la distancia respecto al pezón y la
ubicación proyectada según la esfera de un reloj
o Tamaño: se expresa en centímetros
o Forma: redonda, alargada, estrellada, etc.
o Consistencia: blanda, elástica, fluctuante, dura, etc.
o Bordes: bien definidos o difíciles de precisar
o Desplazamiento respecto a los planos profundos: según existan adherencias que
dificulten desplazar la lesión
o Compromiso de la piel: cuando esto ocurre, puede determinar un aspecto de
"piel de naranja", debido a edema por obstrucción de linfáticos
o Sensibilidad: si duele a la palpación
Ø Entre las lesiones palpables destacan los nódulos de una enfermedad fibroquística.
También lesiones de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas y que son más
5
frecuentes en mujeres jóvenes.
Ø La palpación de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar
ganglios comprometidos. Separando el brazo del costado del tórax, el examinador
palpa la axila con sus cuatro dedos presionando contra la pared torácica. Con su mano
5
derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila derecha.
Fracturas costales clavículas:
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Ø Se las presencia ya que al explorar la sensibilidad ósea presionando con el pulpejo del
dedo podemos encontrar un foco doloroso que corrsponde a una lesión anatómica bien
3
definida.
74.- Dolor a la digitopresión:
Ø Se realiza mediante maniobras de palpación digital sobre partes blandas, costillas,
esternón y columna vertebral. Tres tipos de dolor:
- dolor somático: participa pleura parietal y el sistema de nervios espinales
- dolor visceral: el proceso se localiza en el pulmón y el dolor es el resultado del
reflejo viscerosensitivo.
- dolor mixto o somatovisceral.
En la palpación de las partes blandas y la caja torácica, se debe aplicar la mano llana y muy
abierta paseándola sobre todas las regiones torácicas, luego con una palapación más profunda y
3
metódica se precisan los detalles que han llamado la atención en el curso del examen.
El dolor a la digitopresión se encuentra especialmente en:
- fracturas
- tumores del mediastino
- aneurismas aórticos
- espinalgia: dolor provocado por la presión en las apófisis espinosas desde la III
a la VII vértebras dorsales
- tromboflebitis de las venas que drenan la mama
- en procesos apicales tuberculosos especialmente en la palpación de las fosas
supra e infraclaviculres.
- Neuralgia intercostal: cuando se presiona en aquellos puntos donde el nervio o
unas de sus ramas se torna superficial y puede ser comprimido contra un plano
óseo subyacente: el vertebral o apofisario, junto a la columna vertebral, donde
emerge el nervio del canal; el lateral, en la la mitad del espacio intercostal, en el
sitio en que la rama colateral perforante lateral se irradia por los tegumentos, y
el esternal, donde el filamento terminal del nervio emerge junto al margen
lateral del esternón.
- Neuralgia frénica: por irritación de este nervio, también existen puntos
dolorosos a la presión como son:
- 1. Entre dos haces claviculares del músculo esternocleidomastoideo
- 2. En el I y II espacios intercostales, junto al esternón
- 3. En la línea paraesternal a nivel del X cartílago.
- 4. En la inserción diafragmática con la pared torácica
- 5. A la salida de los nervios cervicales en el cuello, junto a las vértebras
cervicales
- 6. En el XI espacio intercostal, junto a la columna vertebral.
3
- 7. Al lado del apéndice xifoides, entre éste y el espacio intercostal.
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75.- AUSCULTACIÓN CARDIÁCA
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La auscultación es una destreza susceptible de irse afinando con la práctica, este método
de examen, exige un implemento, que es el fonendoscopio, esta pequeña introducción
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nos va a permitir encaminarnos hacia nuestrowww.dr-lasso.com
tiempo de examen.
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Para efectuar una mejor recolección de signos auscultatorios es conveniente tomar en
cuenta los siguientes parámetros:
1.- Tomar en cuenta las líneas de referencia en la Zona Precordial.
2.- Focos de auscultación y Proyección esquemática de las válvulas cardiacas en la
zona Precordial.
1.- LINEAS DE REFERENCIA EN LA ZONA PRECORDIAL.
Para lograr una buena obtención de los fenómenos acústicos tenemos que “mapear”,
sobre el precordio, de manera que tenemos que hacer deslizar el fonendoscopio por
todas las partes y volver a hacerlo cuantas veces sean necesarias hasta ubicar los
fenómenos acústicos, su foco de procedencia como su irradiación.
2.- FOCOS DE AUSCULTACIÓN Y PROYECCIÓN DE LAS VÁLVULAS
CARDIACAS.
2.1 FOCOS DE BASE:
2.1.1 Foco Aórtico Principal: Ubicado en el 2do. Espacio intercostal, línea paraesternal derecha.
2.1.2 Foco Aórtico Accesorio: Ubicado en el 3er. Espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.
2.1.3 Foco Pulmonar: Ubicado en el 2do. Espacio intercostal, línea para-esternal
izquierda.
2.1.4 Foco Mesocárdico: Ubicado en el 3º y 4º espacio intercostal, desde el esternón
hasta la línea medioclavicular.1
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2.2
FOCOS DE PUNTA:
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MANIOBRAS PARA LA AUSCULTACIÓN:
1.- Localización en el precordio:
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2.- Localización del Ciclo Cardiaco:
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2.1 ELEMENTOS DEL CICLO CARDIÁCO:
2.1.1 Características de los ruidos:
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2.2.1 Foco Mitral: Se encuentra donde está el apex o en el 5º espacio intercostal, línea
medio clavicular, mientras que en niños puede subir al 4º espacio intercostal.
2.2.2 Foco Tricuspídeo: Ubicado en el 5º espacio intercostal, línea para-esternal
izquierda. 2
Luego de “mapear” todo el precordio, se elige el foco donde se escucha con mayor
intensidad el fenómeno acústico.
- Intensidad
- Tono
- Timbre
- Duración
En forma general vamos a asumir que existen Dos ruidos R1 y R2, y que son únicos, es
decir que normalmente se los oye como un solo golpe; cuya onomatopeya es LUBDUB.
El Primer Ruido es un poco más largo que el segundo, por lo que proponemos que la
onomatopeya quede así: LUBB – DUB. Sin embargo de lo anterior, anotamos que R2
puede oírse desdoblado fisiológicamente durante el apnea post-inspiratoria,
constituyendo así, el desdoblamiento fisiológico del segundo ruido que se cataloga
como normal, el cual es frecuentemente audible en niños y jóvenes. 3
La identificación del primer ruido se puede hacer simplemente a la auscultación, por
cuanto R1 y R2 están separados por el silencio mayor. La onomatopeya, utilizando los
dos ciclos cardiacos sería : LUBB-DUB---LUBB-DUB.
Además si se torna difícil la identificación, se puede palpar el pulso al mismo tiempo
que se ausculta, pues la sensación táctil del pulso, coincide con la sensación auditiva
del primer ruido.
R1, es identificable porque el complejo ventricular del electrocardiograma QRS,
precede a R1 con 0,07 s de promedio normal. 4
El tercer ruido que aparece en el protodiástole, a 0,15 del segundo ruido, produce la
sensación acústica del galope de un caballo en el contexto del ritmo a tres tiempos R1R2- R3.
1
2
3
4
El R4 (cuarto ruido), es prácticamente inaudible y ocupa la parte final del silencio
diastólico, por lo cual ha recibido el nombre de golpe telediastólico. 5
2.1.2
Características de los Silencios:
- Duración
- Pureza
La duración del primer silencio, es más corta, comparada con la del segundo silencio,
que es más larga. El primero es sistólico y el segundo es diastólico.
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El silencio tiene que se puro, si algún ruido lo ocupa parcial o totalmente, estamos ante
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“ruidos sobreañadidos”.
Se toma como Frecuencia normal aquella quewww.dr-lasso.com
va de 60 a 100.
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2.1.4 Ritmo Normal:
Además de su relación con la frecuencia, tiene el significado de cadencia, es decir de
repetición regular de sonidos, así como elwww.dr-lasso.com
tic-tac de un reloj. Se escuchan ruidos
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acompasados e intercalados entre pausas o silencios similares. Lo que sale fuera de es
concepto se denomina Arritmia.
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3.- Maniobras para auscultar mejor los FOCOS
DE LA BASE:
3.1 Paciente en posición sentada, inclinado hacia delante. En esta forma los grandes
vasos se acercan al peto esterno-costal.www.dr-lasso.com
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3.2 Se pide al paciente permanece un momento en ápnea post-inspiratoria. El
segundo ruido normalmente se desdobla,
se trata de desdoblamiento fisiológico.
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3.3 En el momento de auscultar, se ordena al paciente permanecer en apena postespiratoria, maniobra que se ha señalado previamente a realizar. Normalmente se
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debe escuchar el segundo ruido como un
solo elemento.
Si se lo escucha desdoblado, es patológico, significa que el componente aórtico se
ha retrasado tanto que aparece no solowww.dr-lasso.com
después del componente pulmonar sino lo
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suficientemente alejado de él. Este desdoblamiento, por oposición del anterior se
llama: Desdoblamiento paradójico.
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Si el desdoblamiento de R2 s escucha tanto en la inspiración como espiración, se
trata de un Desdoblamiento fijo.
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4,. Maniobras para auscultar mejor los FOCOS
DE PUNTA:
4.1 Foco Mitral: se escuchan mejor los fenómenos acústicos en apena postespiratoria y en decúbito lateral izquierdo.
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4.2 Foco Tricuspídeo: hay algunas maniobras para distinguir si los “soplos” que se
oyen en punta son originados de válvula tricúspide o no, se va a describir dos de
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ellas:
4.2.1 Maniobra de Rivero Carvallo.- Luego de escuchar el “soplo” problema, se
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pide hacer un inspiración profunda ywww.dr-lasso.com
quedarse en apena por breves momentos.
Hay que poner mucha atención en el auscultación de los primeros latidos y caer
en cuenta si se incrementa la intensidad.
Si se incrementa , el foco de origen
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es el Tricuspídeo, así el fenómeno acústico se oiga en el ápex. Esta maniobra se
repetirá hasta que quede clara la verdadera auscultación.
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2.1.3
Frecuencia Normal:
Depende del régimen neurovegetativo que gobierne al sujeto, sin embargo podemos
anotar que se un vagotónico con una frecuencia usual de 60 xmin, tiene 90 xmin, ya no
es su frecuencia normal. Por lo tanto las cifras “normales” son relativas y hay que
analizarlas dentro del cuadro clínico general.
6
7
5
6
7
4.2.2
Maniobra de Azoulay.- Con el mismo significado que el anterior, consiste en
recostar al paciente en decúbito supino, en cuya posición se le ordena levantar
los miembros inferiores para lograr un mejor retorno venoso. El observador
auscultará antes y después de la maniobra, la cual es positiva si se incrementa la
intensidad después de hacerla. Si el paciente no puede levantar los miembros
inferiores, el médico lo hará pasivamente. 8
76.- AUSCULTACIÓN PULMONAR
La auscultación es un método que consiste en escuchar los ruidos normales y
patológicos que se producen en el aparato respiratorio.
PROCEDIMIENTO:
1.- El paciente con el tórax desnudo puede estar acostado en su cama o sentado en un
taburete, la auscultación se realizará en forma sistemática:
en Tórax anterior, tórax posterior, y tórax lateral.
En tórax anterior, se auscultará del vértice a la base, primero en el un hemitórax y
luego en el otro, es decir, fosas claviculares, infra claviculares y bases para luego
realizar la auscultación en puntos simétricos, comparativamente.
En tórax posterior y lateral se recomienda seguir las mismas líneas de la percusión.
2.- Se invita al paciente a respirar con la boca entre- abierta y sin hacer ruido alguno
por la boca o nariz; las respiraciones deben ser regulares, rítmicas y un poco rápidas,
como si estuviera ligeramente agitado. En muchos casos, es conveniente que el
estudiante imite la forma de respirar frente al paciente, para que este lo haga
correctamente.
3.- En cada lugar donde se aplica el estetoscopio, se debe prestas atención a las dos
fases respiratorias durante varias respiraciones sucesivas, tratando de precisar los
caracteres de los ruidos respiratorios normales y luego la apreciación de los ruidos
agregados o patológicos.
4.- Es útil también pedir al paciente que tosa, prestando especial atención en la
inspiración que sigue al golpe de tos, puesto que algunos ruidos patológicos aparecen o
de hacen más perceptibles en esta circunstancia. 9
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES:
A.- Murmullo Vesicular: Se le denomina también respiración vesicular. Es un ruido
suave de tonalidad baja, parecido al ruido producido al inspirar suavemente con los
labios entre-abiertos, que s percibe únicamente en la inspiración. Debido al despliegue
alveolar por la entrada del aire.
Presenta su máxima intensidad debajo de las clavículas en los dos primeros espacios
intercostales, disminuyendo por encima y por debajo de esta zona.
En tórax posterior su mayor intensidad corresponde a la zona infra-escapular.
En tórax lateral es más intenso en la parte superior que en la inferior.
Presenta variaciones relacionadas con la intensidad de los movimientos respiratorios,
edad, sexo y constitución torácica. Puede presentarse modificaciones en la intensidad,
aumento o disminución y abolición o tambie´n modificaciones en su duración.
B.- Respiración Brónquica: Es un ruido intenso, áspero, de tono alto, como el que se
escucha al soplar un tubo, se percibe en las dos fases de la respiración, mejor en la
inspiración que en la espiración. Se lo escucha cuando se coloca el estetoscopio a nivel
de la tráquea o su bifurcación (7ma. Vértebra cervical), el oír este ruido fuera de estos
sitios es patológico y se denomina “soplo tubárico”.
C.- Respiración bronco- vesicular: En ciertas regiones del tórax anterior como
debajo de la clavícula derecha a nivel dela 2 da. Articulación cóndor esternal y
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articulaciones esterno claviculares y en el tórax posterior, en la región Inter. Escapulo
vertebral, a nivel de la bifurcación traqueal, se ausculta un ruido que resulta de la
superposición del murmullo vesicular y del soplo brónquico, que ha recibido el nombre
de respiración bronco vesicular y que participa de las características acústicas de uno y
otro, siendo lo más notable que la inspiración y espiración duran igual. 10
D.- Presentación de ruidos agregados o patológicos:
Pueden proceder de los bronquios y del pulmón y se denominan Estertores o Rales; si
son de origen pleural se denominan Frotes o roces pleurales.
Estertoles: Roncus, sonoros que ocupan los dos tiempos de la respiración, tienen
tonalidad grave, se asemejan a un ronquido.
Sibilancias, ruidos de tonalidad alta
comparables con un silbido, se los identifica con facilidad.
Estos dos traducen obstrucción parcial de la luz bronquial.
Frotes Pleurales. Las hojas pleurales al deslizarse la una sobre la otra durante la
respiración, normalmente no producen ningçun sonido, debido a que poseen una
superficie perfectamente lisa y bien lubricada, mientras que cuando se produce un
proceso inflamatorio las pleuras pierden su lisura y dan origen a ruidos denominados
frotes o roces pleurales. 11
78.- TÉCNICA DE INSPECCIÓN GLÁNDULA MAMARIA MUJERES
Dentro del examen general del tórax en la mujer, constituye de vital importancia el
examen de la glándula mamaria, ya que en muchas ocasiones , la paciente no
manifiesta síntomas o signos dependientes de esta glándula, sin embargo el examen
rutinario suele ser muy beneficioso si se descubre una formación tumoral de tipo
maligno.
Para proceder al examen físico, se debe mantener una actitud muy respetuosa, para
conseguir la colaboración, ya que el pudor natural muchas veces dificulta este tipo de
exploración.
DATOS REFERENCIALES EN LA INSPECCIÓN:
1.- Aspecto General de la mama:
1.1.
Hipertrofia mamaria .
1.2.
Hipotrofia mamaria.
1.3.
Simetría.
Fisiológicamente consideradas las glándulas mamarias muy desarrolladas, constituyen
un carácter heredo-familiar importante. Desde el punto de vista patológico, aumentan de
tamaño en la mastitis, abscesos y tumores.
La Hipotrofia o Atrofia mamaria la observamos en condiciones fisiológicas en la
senectud y patológicamente en estados de hipogonadismo primarios o secundarios. 12
2.- Piel:
2.1 Edematosa
2.2 Congestiva
2.3 Pigmentada
2.4 Retracciones de la piel.
2.5 Presencia de máculas, pústulas, costras, eczemas, etc.
2.6 Presencia de tumor.
En la celulitis, abscesos mamarios y en el inicio de un carcinoma inflamatorio, la piel
presenta un aspecto edematoso y congestivo.
La hiper-pigmentación, especialmente en el pezón y areola, fisiológicamente se
aprecia en el embarazo y patológicamente en la enfermedad de Adisson,.
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Las Retracciones, de la piel con la formación de hoyuelos es un dato muy significativo
a favor de un carcinoma mamario y se lo explica por la fibrosis de los ligamentos de
Cooper. La presencia en la piel de prurito, sensaciçon de quemadura, seguido de
eritema, mácula, pústula y eczema, tienen la misma interpretación. 13
3.- Pezón:
3.1 Retracción uni o bilateral.
3.2 Inversión uni o bilateral.
3.3 Presencia de secreción.
3.3.1 Aspecto.
3.3.2 Color
3.3.3 Olor.
La retracción uni o bilateral, así como la inversión; se describen como signos
inequívocos de tumor maligno. La presencia de secreción a través del pezón, hace
pensar que hay una infección secundaria. 14
PALPACIÓN DE LA GLÁNDULA MAMARIA .
La palpación es un tiempo muy importante dentro de la exploración, se requiere una
buena luz, manos tibias y buen trato a la paciente: Debe hacerse en posición sentada y
en posición supina.
1.- Cuando está en posición sentada, se debe pedir que extienda los brazos hacia
delante y después sobre la cabeza.
2.- En posición acostada, es aconsejable levantar el hombro con una almohada en el
lado que se va a examinar.
3.- Se inicia entonces la palpación con la palma de la mano, ejerciendo cierta presión
y acompañándose de movimientos rotatorios.
4.- La palpación debe ser suave, reconocerá en primer término el tejido mamario
normal y luego la presencia de alguna masa tumoral. Se aconseja realizar también la
exploración por cuadrantes.
Las diferentes técnicas del autoexamen, de hecho sería muy provechoso que toda mujer
se acostumbre a realizar el estudio a partir de su primera menstruación y, por supuesto,
que lo siga practicando durante toda su vida.
5.- Al momento en que se logre palpar una masa se debe reconocer:
5.1.
Dolorosa o no a la palpación.
5.2.
Su consistencia: blanda, suave, dura, leñosa, renitente.
5.3.
Bien delimitada o mal delimitada.
5.4.
Grado de movilidad o fijeza al músculo pectoral.
5.5.
Fluctuación de la masa tumoral.
6.Finalmente se deberá completar la exploración examinado la cavidad axilar
adyacente y la fosa supraclavicular (adenopatías). 15
78.- TÉCNICA DE INSPECCIÓN GLÁNDULA MAMARIA HOMBRES
La técnica a emplearse en este examen, guarda similitud con la realizada para las
mujeres, pero se limita a investigar, el Aspecto general de la mama, asi como también
la piel.
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PACIENTE EN 45°
79. PULSACIÓN DE VENAS YUGULARES, AORTA , CARÓTIDAS
Paciente en decúbito dorsal, con la cabeza en un ángulo de aproximadamente 45 grados, vamos
a poder pulsar las venas yugulares, aorta y carótidas. Pero solo se utilizan dos dedos el índice y
13
14
15
el dedo del medio, además tenemos que tomar en cuenta que no debe durar mucho tiempo
tiempo, porque puede producir molestias en el paciente.
Al palpar el pulso, se debe dividir mentalmente la onda en tres partes: ascenso, cúspide y
descenso. La onda normal se caracteriza por un ascenso rápido, una cúspide redondeada
relativamente mantenida, que en los registros podría aparecer desdoblada por una ligera
depresión y un descenso más lento, que corresponderían a la incisura y onda dícrotas,
secuencialmente. Estas cualidades reflejan periféricamente la secuencia de hechos que
acontecen en la eyección ventricular: eyección rápida, eyección lenta, cierre de la válvula
aórtica y efecto de la elasticidad arterial periférica. 1.
80. PALPACIÓN DE ABDOMEN:
Es un método exploratorio muy valiosos. Nos informa sobre el estado de la pared y de las
vísceras contenidas en el abdomen. Comporta dos tiempos de palpación, la superficial y la
profunda.
REGIONES ANATÓMICAS DEL ABDOMEN:
Para establecer la topografía abdominal, se utilizan dos líneas de referencia horizontales,
cruzadas por dos verticales, entre las cuales quedan limitadas las distintas regiones del
abdomen.
La línea horizontal superior o subcostal une la parte más baja de las décimas costillas,
proyectada en la parte posterior.
La línea inferior o transtubercular pasa por los tubérculos de las crestas ilíacas .
Las líneas verticales se trazan por la mitad de la distancia que hay entre la línea media y la
espina ilíaca anterosuperior.
Se establecen así nueve regiones abdominales, tres centrales y seis laterales que son las
siguientes.
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PROYECCIÓN DE LAS VISCERAS EN LA PARED ABDOMINAL:
1.- EPIGASTRIO:
Estómago (curvatura menor, casi todo el cuerpo, antro y canal pilórico)
Duodeno (bulbo y parte de la segunda y cuarta porción)
Hígado (lóbulo izquierdo y parte del derecho)
Vesícula biliar
Páncreas (cabeza y parte del cuerpo)
Arteria aorta
Vena Cava Inferior
Plexo Celíaco
2.- HIPOCONDRIO DERECHO:
Hígado (lóbulo derecho en su mayor parte)
Colon (ángulo derecho o hepático)
Riñón derecho ( 2/3 superiores)
Glándula suprarrenal derecha
3.- HIPOCONDRIO IZQUIERDO:
Estómago(fundus y parte del cuerpo)
Bazo
Colon (ángulo izquierdo o esplénico)
Páncreas (cola)
Riñón izquierdo
Glándula suprarrenal izquierda
4.- MESOGASTRIO O UMBILICAL:
Estómago (parte inferior del cuerpo)
Duodeno (parte de la II y III y parte del IV porción)
Yeyuno (parte)
Colon transverso (menos los extremos)
Páncreas (parte de la cabeza)
Pelvis renales y uréteres (parte superior)
Mesenterio
Arteria Aorta y vena Cava Inferior
5.- FLANCO DERECHO:
Colon ascendente
Riñón (polo inferior)
6.- FLANCO IZQUIERDO:
Colon descendente
7.- HIPOGASTRIO:
Intestino delgado (parte inferior)
Colon sigmoideo
Vejiga
Uréteres (parte inferior)
8.- FOSA ILIACA DERECHA
Ciego
Apéndice
Ileon Terminal
9.- FOSA ILIACA IZQUIERDA
Colon sigmoideo
El enfermo se coloca en decúbito supino con los miembros inferiores estirados y los superiores
comodamente extendidos a lo largo del cuerpo, se eleva un poco la cabeza y los hombros con la
ayuda de una almohada. Respiración tranquila costoabdominal, con la boca entreabierta, salvo
cuando se explora la movilidad respiratoria del hígado y bazo.
SENSIBILIDAD Y TEMPERATURA CUTÁNEAS
La sensibilidad se estima rozando la piel con una aguja, trozo de algodón, reborde de la uña,
bolígrafo. No debe confundirse la hiperestesia cutánea con la hipersensibilidad generalizada de
los neuróticos, o de los que sufren fácilmente de cosquillas.
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La temperatura de la piel se toma con aparatos adecuados, y en su defecto con el dorso de los
dedos dispuestos en forma de gancho.
REFLEJOS CUTANEOMUCOSOS
Faltan en los casos de contractura parietal intensa, ya sea limitada o generalizada a todo el
abdomen.
TENSIÓN ABDOMINAL
Se explora con la mano (indistintamente la derecha o la izquierda, según el hábito del
explorador), colocada paralelamente y algo por fura de la línea media y apoyada por la palma
sobre la pared, teniendo los dedos ligeramente encoravdos, se efectúan movimientos de flexión
de los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas y no de toda la mano.
La exploración se hace con cierta velocidad, se producen como máximo, dos o tres depresiones
en un sitioe inmediatamente se pasa a otro. Se busca la tensión siguiendo cierto orden , por
ejemplote arriba abajo, primero en un hemiabdomen y luego en otro.
PALPACIÓN PROFUNDA:
Sirve para reconocer las condiciones físicas de las vísceras, eventual presencia de formaciones
quísticas o tumores y detalles de la pared posterior.
Reborde costal derecho ( borde esplénico ).- El bazo normal, retrocostal, no es palpable excepto
en la rara eventualidad de estar descendido, ( esplenoptosis ). La distensión colónica por gas al
empujar el bazo hacia delante, confiere más precisión a la sensación palpatoria.
Reborde costal izquierdo ( borde hepático ).- Es fundamental para una correcta palpación del
hígado que las manos del explorador estén templadas, evitando de este modo la contractura
defensiva de la musculatura abdominal, y tenemos varios métodos que son:
Método de Mathieu..- Paciente en decúbito dorsal con la cabeza lago elevada y las rodillas en
semi flexión; el médico de pie en el lado derecho explora con la punta de los dedos de ambas
manos aproximadas, desde el ombligo hasta el reborde costal derecho.
Método de Chauffard.- Una mano de apoyo en el ángulo costolumbar y con la otra palpo, voy
subiendo con la punta de los dedos desde el ombligo al reborde costal derecho.
Método de Glenard.- Una mano de apoyo en la región costo lumbar y con la otra palpo con el
borde cubital de la mano, voy subiendo desde el ombligo al reborde costal derecho.
Método de Brugsch.- Igual a la de Mathieu pero con una mano sobre la otra.
M{etodo de Schmiedt.- el médico situado detrás del paciente que está sentado, coloca sus
manos desde el ombligo subiendo inspiración hacia el hipocondrio erecho con el borde cubital.
PUNTOS DOLOROSOS:
Mac Burney.- En una línea que traza desde la espina Ilíaca Anterosuperior hasta el ombligo en
la unión del tercio medio con el tercio externo.
Lanws.- En la unión de la espina Ilíaca anterosuperior con la otra espina a la altura de la línea
biliaca en el tercio medio con el tercio externo.
Piulauchs.- Solo se realiza en un lado del paciente y se coge la piel con las dos manos haciendo
una pinza.
Gordi Graw.- Desde la espina Ilíaca se recorre presionando con el dedo índice sin levantar hasta
la altura de la sínfisis del pubis.
Psoas.- Se levanta la pierna del paciente, si duele es positivo.
Mac Keesack.- Paciente acostado del lado izquierdo con las piernas flexionadas ( solo
encontramos el punto de Mac Burney ), se le extiende las piernas hacia atrás, si duele en el
momento de la extensión es positivo.
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Punto Ureteral Superior.- o Paraumbilical, en la intersección del plano umbilical con el borde
externo del recto anterior del abdomen. Corresponde al nacimiento del ureter.
Punto Ureteral medio.- en el borde exterior del músculo recto anterior, a la altura de la línea
bilíaca. En el punto donde el ureter cruza los vasos ilíacos, antes de penetrar en la pelvis.
Punto Ureteral inferior.- coincide con la desembocadura del ureter en la vejiga. Se explora por
tacto rectal o vaginal.
OVARIO:
Punto Ovárico.- Es aproximadamente de tres a cuatro centímetros por encima de la línea que
une la cresta Ilíaca Anterosuperior con las sínfisis del pubis.
VESÍCULA:
Pron.- Con los dos dedos pulgares, primero en el punto solar y después en el punto vesicular.
Murphy.- Con el pulgar hacia arriba se sube presionando sobre el punto vesicular en la
inspiración, sin soltar durante la espiración. Si es que duele en el trayecto es positivo.
T. Chirría.- Elpaciente debe estar en decúbito lateral izquierdo con las piernas semiflexionadas y
se presiona en el punto vesicular, no es necesario la espiración .2
81. REFLEJOS
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Los reflejos son movimientos involuntarios ywww.dr-lasso.com
estereotipados en respuesta a un estímulo.
Estereotipado significa que se produce siempre la misma respuesta ante un estímulo
determinado
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REFLEJO MIOTÁTICO.- Consiste en que cuando un
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músculo es estirado, éste se
contrae, oponiendose al
estiramiento
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REFLEJO FLEXOR O DE DEFENSA
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REFLEJOS VISCERALES
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v· Reflejo rotuliano:
Arco reflejo es el substrato anatómico del reflejo, y consta de un receptor, una
vía aferente al sistema nervioso central, una o varias sinapsis en el sistema nervioso
central, una vía eferente y un órgano efector, que en muchos casos es un músculo,
pero a veces puede ser una glándula de secreción.
REFLEJOS TENDINOSOS.
Son una manifestación del reflejo miotático. Un golpe seco en un tendón produce un
estiramiento del músculo, estimula los husos musculares y produce contracción del músculo
correspondiente. Los órganos tendinosos de Golgi no participan en los reflejos tendinosos.
Consiste en que un estímulo nociceptivo en una extremidad
produce flexión de la extremidad, para apartarla de un posible daño. En
un animal espinal este reflejo está hiperactivo, y puede producirse por
estímulos tactiles no nociceptivos.
La vía eferente es el sistema nervioso autónomo.
Un ejemplo de reflejo simpático. Un aumento de temperatura en la piel estimula terminaciones
nerviosas, que estimulan las neuronas simpáticas preganglinares del asta intermedio lateral en los
segmentos torácicos y lumbares, las cuales envían señales a las glándulas sudoríparas
Un ejemplo de reflejo parasimpático: El reflejo de micción. Una distensión de la pared de la
vejiga activa receptores de estiramiento, que envían señales para estimula a las neuronas
parasimpáticas de los segmentos sacros, y se produce contracción y vaciamiento de la misma.3
En resumen:
Se sienta a una persona de modo que sus piernas queden colgando. Golpear con el borde
de un martillo o con el borde de la mano debajo de la rótula.
Este reflejo no pude obtenerlo después de reiterados intentos, presumo que se debió a
que la persona estaba pendiente y no fue distraída.
Reflejo Alquileano:
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La persona debe colocarse hincada sobre unawww.dr-lasso.com
silla, dejando tobillos y pies sin apoyo. Se
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procede a golpear la zona del tendón de Aquiles.
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El golpe en la zona del tendón de Aquiles duele
bastante, tampoco logre un efecto
visible.
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Reflejo de la pupila ocular:
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Una linterna prendida se acerca y aleja reiteradamente de los ojos. Se notará que al
acercar la linterna la pupila se achica y, a medida que se aleja la pupila se dilatará. 4
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1. GUARDERAS RECALDE Carlos,”El
Examen Médico”,editorial OFFSET
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Ecuador, segunda edición 1988, pág:110- 178, 795,796
2. Hidalgo Fernando, “Fisiología manual practico”,graficas Rosero, Quitowww.drlasso.com
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Ecuador, tomo II, Pág.127, 128
3. Schaposnik , Fidel “Semiologia”, Buenos Aires, Ed. El Ateneo 1978, Pág.
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345,346
4. Surós J “Semiológia médica y técnica exploratoria”, Barcelona, Ed. Salvat 1975,
Pág. 612,618
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5. Egidio S, Mozzei y Ciril Rozman, “Semiotecnia y fisiopatología”, Buenos Aires,
Ed. El Ateneo 1978, Pág.138-140
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6. Goieg Alejndro, Chamorro gaston, “Semiologia menicdica”, Santiago de Chile,
Publicaciones tecnicas mediterraneo 1987, Pág.436- 439.
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7. Guijarro Guillermo, “Semiologia del www.dr-lasso.com
aparato locomotor”, Quito, Pág. 123,124
8. Harrison George, Thorn W, Raymond D., “Medicina Interna”, México, La
prensa medica mexicana 1979, volumen
2, Pág. 567,568
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9. Harvey Mc Gehbe,”Medicina Interna”, Mexico, Nueva editorial interamericana
1984, Pág. 879-885
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10. Farreras Valenti, Ciril Rozman, ”Medicina
Interna”, Barcelona, Editorial Marin
1985, Pág.456,457
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11. Hurst J. Willis, “Medicina Interna”,
Buenos Aires, Editorial medica
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12.
Stein Jay ,”Medicina Interna”, Barcelona,
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13. 1,2,7,8,12. GUARDERAS.C, PEÑAFIEL.W, ARIAS.V, DÇAVALOS.H, “El
Examen Médico, Texto de Enseñanza, Semiotecnia Integrada General y
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Especial”. Páginas: 219-229, 289-315,
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14. 3,4,5,10.
SURÓS, BATILLO. A. “Semiología Médica y Ténicas
exploratoria”; 2001; 8va Edición, Editorial
MASSON S.A. Barcelona- España.
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15. 6,7. REFERENCIA ELECTRÓNICA: Internet. Titulo de Artículo:
Auscultación Cardiaca, Método Granada. Dr. A. Guijarro Morales.
v Tomado
de: http://web.jet.es/aguijarro/aus/ Fecha: 2007-07-04.
16. 9,11. REFERENCIA ELECTRÓNICA: Internet.Titulo de Artículo: ATLAS
DE RUIDOS RESPIRATORIOS, Técnicas de auscultación.
Tomado de: http://escuela.med.puc.cl/Publ/AtlasRuidos/TecnicasAuscultacion.html
Fecha: 2007-07-04.
17. 13,14. REFERENCIA ELECTRÓNICA: Internet.
Titulo de Artículo: GLÁNDULA MAMARIA.
Tomado de: http://www.eco.unc.edu.ar/docentes/bender/mama.htm
Fecha: 2007-07-04.
18. 15,16,17. REFERENCIA ELECTRÓNICA: Internet.
Titulo de Artículo: AUTOEXAMEN DE LOS SENOS.
Tomado de: http://www.issste.gob.mx/aconseja/senos.html
Fecha: 2007-07-04.
19. Arias, J; García R; ORTOPEDIA, Vol 3, mayo 2003, Pág: 10-13.
Disponible en: www.osteopontifo.net
20. Coifan, D; Salazar, V; Torres, G; Valdivieso, S; Neurología, vol7, 2004.
Disponible en: www.agapea.com
21. Rouviere H. Anatomía humana descriptiva, topográfica y funcional. Tomo II.
Anatomía del tronco. Capítulos Corazón y vasos del tronco. 1974. Pág: 22.
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SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA
Hospital Pablo Arturo Suárez
Formulario # 001
HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA
Apellidos
Nombres
HCL
Edad
años Sexo M F
Residencia
Ingreso:/mes
/día
/año
Egreso:/mes
/día
/año
Referido:si /no Médico espec
Médc. no esp
No médico
Quien
Otros datos de filiación
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Anamnesis (relatar los síntomas con las palabras del paciente, no incluir interpretaciones o diagnósticos en esta sección) (en cada síntoma
debe ser descrito: forma y fecha de inicio, evolución y estado actual)
Antecedentes patológicos personales
Antecedentes socioeconómicos
Otros
Escala de coma
Glasgow
Lenguaje
Orientado
Confuso, desorientado
Incoherente
Sonidos guturales
Ausente
Motor
Obedece órdenes
Localiza el dolor
Retira al dolor
flexión anormal
Extensión anormal
Sin respuesta
Ocular
Abre espontáneamente los ojos
Abre los ojos a la orden
Abre los ojos al dolor
No abre los ojos
Antecedentes patológicos familiares
Diag sindromático
Diag. Topográfico
Diag. Etiológico
Escala de Hunt y Hess
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
4
3
2
1
Descripción
Asintomático
Cefalea moderada y rigidez de nuca
Cefalea moderada o grave y rigidez de
nuca, sin déficit neurológico excepto un
par craneal
Confuso, somnoliento (Glsgow 13 -14)y
déficit neurológico focal moderado
Estupor (Glasgow 10 – 12), hemipare-sia
moderada o grave, posible rigidez de
descerebración y alteraciones vegetativas
Coma Profundo (Glasgow <9), rigidez de
descerebración, moribundo
Nombre y firma de quien la elaboró:
Fecha: mes
Hora
Grado
0
1
II
punt
100
90
80
III
70
IV
60
50
V
40
30
día
año
20
10
Escala de Karnofski
Descripción
Normal, sin evidencia de
enfermedad
Vida normal pero con síntomas
menores
Actividad normal con esfuerzo. Síntomas importantes
Cuida de sí mismo, incapaz de
vida normal
Cuida de la mayoría de sus
necesidades. Requiere asistencia
Requiere considerable asistencia
y cuidados médicos
Inhabilitado. Requiere
asistencia y cuidados especiales
Severamente inhabilitado,
Hospitalizado
Muy enfermo. Necesita soporte
vital
Moribundo. Eventos finales
SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA
Hospital Pablo Arturo Suárez
Formulario # 001
Examen General
TA:
/
mmHg
Frec. Resp
Biotipo
Pulso
Examen de Funciones Mentales: MMS
Temperatura
Puntaje
, estado nutricional
actual
ideal
Orientación en el tiempo
Piel
Que fecha es hoy?
1
Cabeza y cuello
Que día de la semana es hoy
1
Tórax
En que mes estamos
1
Es de día o de Noche
1
En que año estamos
1
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Corazón
Orientación en el espacio
Pulmones
Abdomen
Pelvis y genito – urinario
Otras escalas Karnofski
/100
Glasgow: M O V =
Hunt y Hess
/5
/15
Examen de funciones mentales superiores: favor llenar MMS
Fondo de ojo
Examen de cerebelo
Reflejos anormales
Marcha
Déficit Nerv. Craneales:
Reflejos miotáticos:
Especificar en número romano y el lado
5/2 clonus
inagotable
4/2 clonus
3/2 hiperreflex
2/2 normal
½ hiporeflex
0/2 Arreflexia
Examen motor y Sensitivo (Utilizar escalas de
ASIA)
la evaluación motora será 5=normal, 4 vence gravedad y
resistencia menor, 3 solo vence la gravedad, 2 no vence la
gravedad, 1 solo puede palmarse contracción leve
oración motora en extremidades
derecho nivel
C5
C6
C7
C8
T1
L2
L3
L4
L5
S1
Acción a evaluar
Abducción del hombro o flexión del
codo
Torcer la muñeca hacia arriba (extender
la muñeca)
Extender el codo
Hacer puño (cerrar y apretar los dedos
de la mano)
Abducir el quinto dedo de la mano
(meñique)
Flexionar la cadera
Extender la rodilla
Dorsiflexionar (extender ) el pie
Dorsiflexionar (mover hacia arriba) el
dedo gordo del pie
Flexión plantar (bajar) el pie
TOTAL
Los valores en el lado derecho e izq. se evalúan de 0 a 5
Radiculopatías
Signo
D
I
Bragard
Lasegue
Otros
Donde estamos?
1
En que piso estamos?
1
En que ciudad estamos?
1
En que provincia estamos
1
En que país estamos?
1
Memoria Repita las siguientes palabras
Extremidades
EXAMEN NEUROLÓGICO
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izquierdo
Pelota
1
Bandera
1
Arbol
1
Atención y Calculo Deletrear mundo al revés: 1
punto. por cada letra correcta: ODNUM o bien
Cuánto es 100-7? Hacer restas (93,
(86),(79),(72),(65) l punto por cada resta correcta
Evocación Nombre las tres palabras que antes
repitió
Lenguaje
5
Que es esto (mostrarle un lápiz)
1
Que es esto? mostrarle un reloj
1
Repetición Dígale a su paciente la siguiente frase: “afuera hace mucho frío y pídale que le repita
Orden de tres Comandos Entréguele un papel y
dígale: Tome este papel con la mano izquierda.
Dóblelo en la mitad y colóquelo en el piso
Lectura Muéstrele la hoja que dice: "Cierre los
ojos" y dígale Haga lo que aquí se indica, sin
leerlo en voz alta".
Escritura De a su paciente una hoja en blanco y
pídale que escriba una frase
1
Copia Dibuje la figura adjunta a su
izquierda en una hoja aparte y pídale a su
paciente que la copie
Total
1
3
3
1
1
30
Región axial
Nivel
Accion a evaluar
C4
Espirometría: Volumen tidal, capacidad vital,
FEV
Nivel sensitivo y Reflejos abdominales
Ombligo se desplaza hacia arriba
Ombligo se desplaza hacia abajo
T2 - T9
T9 - T10
T11-T12
Valoración sensitiva:D dolor y temperatur, T tacto, P posición
Segmento
D
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Dermatoma
I
Evaluar sobre 10 puntos
C4
C6
C7
C8
T4
T6
T10
L3
L4
L5
S1
S4 S5
Hombros
Pulgar (primer dedo)
tercer dedo de la mano
Meñique (quinto dedo)
Pezones
Apéndice xifoides
Ombligo
Justo sobre la rodilla
Maléolo medial
dedo gordo (primer dedo ) del pie
Maléolo externo
Región Peri-anal
MANUAL DE HISTORIA CLINICA NEUROLÓGICA
El examen neurológico constituye una de las herramientas fundamentales
en la evaluación del paciente, por lo que a través de este manual se
pretende facilitar este trabajo, de tal manera que su realización se
encuentre dentro de las prácticas de diarias de tanto de profesionales
como de estudiantes.
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La hoja de examen neurológico incluye:
1. Datos de filiación
2. Motivo de consulta
3. Enfermedad actual
4. Antecedentes
5. Análisis a través del diagnóstico sindromático, topográfico y etiológico
6. Escala de Glasgow
7. Escala de Hunt Y Hess
8. Escala de Karmofski
9. Examen General
10. Examen Neurológico
11. Examen de Cerebelo
12. Examen de Funciones Mentales
13. Déficit de Nervios Craneales
14. Reflejos miotáticos
15. Examen Motor
16. Examen sensitivo
17. Respuesta plantar y otros
Cada un de estos aspectos se analizarán de acuerdo a la numeración
designada anteriormente y analizarán de acuerdo a la hoja modelo de
Examen Neurológico adjunta. (ver anexo al final)
1. DATOS DE FILIACIÓN:
Pretende a más de identificar al paciente, recoge la información que ya
puede tener significativo valor par el diagnostico.
Apellidos: Es fundamental preguntarlos debido a que ellos identifican al
paciente por lo que es importante que se escriban de manera completa en el
espacio designado
Nombres: De igual manera los nombres deben estar escrito de forma
completa en espacio correspondiente.
Número de Historia Clínica: Serán anexados según el número que haya sido
asignado
Edad: Permite orientar la atención a las enfermedades mas propias de la
niñez y la juventud (sarampión, varicela, paperas, hepatitis) de la edad adulta
(litiasis biliar, Litiasis renal, Artritis reumatoidea etc.) y la edad adulta.1
Sexo: Es importante marcar con una cruz F si es femenino o M si es
masculino. El sexo masculino adolece mas frecuentemente de Diabetes y de la
enfermedad ácido péptica. En el sexo femenino es mas frecuente la
hipertensión Arterial esencial, hipertiroidismo.1
Residencia: Debe constar de manera completa donde se incluirá la
ciudad, el barrio, las calles y número de la vivienda
Ingreso: Marcar el día en el que el paciente ingresó al hospital
Egreso: Si ya fue dado de alta es importante que conste este dato
Teléfono: Este puede ser un número convencional o celular donde se
puede obtener, si fuera necesario información acerca del paciente.
Referido: Se señala con una cruz si el paciente ha sido referido de otra
Casa de Salud u otro facultativo. En caso de ser afirmativa la respuesta se
señala si es un médico especialista o si no lo es; en el caso de ser afirmativa
este interrogante se escribe el nombre.
Otros datos de filiación: Es importante completar estos datos por ejemplo:
estado civil, lugar de nacimiento, raza, religión.
La profesion: Es causa frecuente de enfermedad, el calambre, el dolo de los
chóferes; las enfermedades respiratorias de las personas que trabajan en la
intemperie, la rotura de los meniscos de los futbolistas; o las afecciones
coronarias de los médicos por la tensión emocional.1
El lugar de nacimiento: sobre todo la residencia nos orienta hacia algunas
afecciones los que viven en la costa están orientados a las infecciones
parasitarias; los que viven en zonas donde hay déficit de yodo, sufren mas
frecuentemente de bocio.; y los que viven sobre los 3.000 metros a nivel del
mar están mas propensos a tener enfermedades cardiovasculares.1
Estado civil puede definir la presentación de trastornos psicosomáticos como
en las solteronas y en la viudez masculina o femenina, las enfermedades
venéreas en los soltero,. etc.1
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MOTIVO DE CONSULTA
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ENFERMEDAD ACTUAL:
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2.
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Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el
paciente.3
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente
ingresa al hospital por presentar deposiciones negras".3
Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál
va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero
eventualmente podría omitirse.3
3.
Se realiza un breve resumen de los aspectos
más importantes de la enfermedad en espacio asignado.
Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección
dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento
de consultar. 4
Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la
paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la
práctica, qué ha ocurrido. 4
Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben
describir respecto a cada uno de ellos.4
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es
un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o
meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje
directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en
lo posible, breve.4
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre
sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes.3
Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus
distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con
qué otras manifestaciones se asocia.3
Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:
"El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor
muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más.
Se fue sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse
de pie, se mareaba".2
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Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:
"La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde
entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido
de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó
dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido,
decide consultar".2
En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha",
aunque lo más probable fue que la paciente mencionó que le dolía el "riñón" o
simplemente indicó con su mano dónde le dolía. En este sentido, el médico
debe escribir en la ficha clínica con un lenguaje más técnico. No es necesario
usar las mismas palabras que usó el paciente (salvo en algunas fichas de
pacientes psiquiátricos o neurológicos en las que conviene respetar la frase tal
como fue expresada). Usando la terminología médica, "ardor al orinar" es
disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria.4
El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto a
la ordenación de los eventos según las fechas en las que ocurrieron. Pueden
haber varias alternativas:
•
•
•
Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente
comenzó tres días atrás con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agregó
fiebre".
Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo
físico, comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de
mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la
cara posterior del muslo".
Respecto a fechas importantes: "Desde la última Navidad, en que el
paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..." 3
Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede
claro qué ocurrió primero y qué vino después.3
Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas, y
primero hubiera contado lo que le pasó los días anteriores, y después cómo
estaba 3 meses antes, para después volver a los síntomas de una o dos
semanas antes de consultar, al escribir la ficha clínica el relato debe ser
siguiendo el desarrollo cronológico real de la enfermedad.2
Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el médico
que en determinados síndromes o enfermedades se podrían haber presentado
distintas manifestaciones, también deben relatarse aquellos síntomas que no
estuvieron presentes, pero que se podrían haber dado considerando el cuadro
clínico. Por ejemplo:
"La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún
momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".4
Conviene identificar bien cuándo comenzó la enfermedad. Muchas veces es
fácil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 días...", "Hace 2
meses..."). En otras ocasiones es más difícil porque las manifestaciones se han
hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha
bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimación.
Si se trata de la descompensación de una enfermedad antigua, se menciona
el comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los síntomas propios
de la descompensación. Por ejemplo:
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4.
ANTECEDENTES
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"Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar
dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".4
En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde
los 14 años. Más adelante, se verá que existe una sección llamada
Antecedentes Mórbidos, en la que se deben mencionar todas las
enfermedades antiguas. En esta parte es dónde se debe entregar mayor
información sobre el asma de este paciente: cuándo comenzó, cómo ha
evolucionado, con qué se trata. 4
Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la
enfermedad actual, es legítimo que en algunos casos se comience
mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad
del paciente.2
Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnósticos que
se hayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el
análisis. Si el mencionado diagnóstico es un error, puede influir negativamente.
Es mejor dejar al clínico libre para efectuar la interpretación que corresponda.
El énfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la información:
que los datos sean ciertos y estén completos. Si a pesar de lo anterior se
mencionan diagnósticos, deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo,
cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso).2
Patológicos personales
Al igual que con la historia familiar hay que considerar la importancia que estos
datos nos da, debido que los antecedentes personales manifiesta al mèdico
los factores anteriores que han influido sobre el enfermo, que suelen ser en
algunos casos las causas remotas de su proceso actual (7). Es muy importante
llevar a cabo un interrogatorio detallado sobre los procesos que han padecido
el enfermo y justifica que se le dedique bastante atención. Se debe preguntar
los nombres de las enfermedades y no de los síntomas (8). En caso del que
paciente no sepa a ciencia cierta la enfermedad de que tuvo pero recuerdo
los síntomas será necesario que el médico averigue más sobre signología y
sintomatología con el fin de determinar cual fue la enfermedad de que tuve el
paciente (9). Hay que recalcar que en esta parte se debe incluir todos los
periodos de la vida del paciente hasta el momento (7).
Patológicos familiares
Al tomar los antecedentes patológicos familiares debemos tomar siempre en
cuenta que estos datos no deben ser tomados de una manera rutinaria y
superficial(7), puesto que estos datos pueden proporcionar valiosa información
que nos permite explicar muchas cosas de la enfermedad actual(8).
Es importante que el medico conozca los factores principales de la herencia
humana y en particular de la genética medica, debido a que en muchos
proceso físicos y mentales existe componente hereditario muy importante (8).
Hay que tomar en cuenta que en esta parte del interrogatorio la intención del
médico puede estar orientada únicamente a extraer la información necesaria
para el caso concreta (8).
Debido a que con los datos de la anamnesis obtenidos previamente se asume
que el médico debe tener ya una hipótesis o estar orientado hacia la
enfermedad que podría tener el paciente por lo que podría ser un dato muy
orientador el saber si algún familiar a tenido la misma enfermedad. Deberá
interesarse mas en las enfermedades de los parientes de primer y segundo
grado de consaguinidad, también puede extender a varias generaciones a
tras dependiendo de la enfermedad. Antes de finalizar hay que recalcar que
existe algunas patología que se han visto que son claramente hereditarias o en
las cuales se
ha visto mediante la evidencia que estas tienen cierta
predisposición familiar (9): entre las que citaremos algunas como una guía
para orientar mejor a la obtención de los datos acertados:
• diabetes mellitas
• ceguera a los colore s
• epilepsia esencial
• jaqueca
• hipertensión arterial
• cardiopatía isquémica
• cáncer y úlcera gástrica
• litiasis biliar
• enfermedad vasculo-cerebral
• gota
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Socioeconómicos
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El médico debe considerar las condiciones sociales y los hábitos de la familia
desde diferentes puntos de vista. Sin embargo, esa información necesaria no
la conseguirá si pregunta de una manera directa, sino que surgirá de una
discusión detallada de cada uno de los miembros de la familia, incluyendo el
propio enfermo.
Las condiciones económicas y sociales de la familia suelen descubrirse si se
considera el trabajo de los miembros de dicha familia, zona en la que vive, el
tamaño y el tipo de la casa alquilada o de su propiedad. En ocasiones, si se le
pregunta, el enfermo contestará de una manera directa acerca de los
ingresos de la familia y otros detalles en la condición social.(7)
Otros: Aquí se incluirán hábitos, y otros en el caso de ser oportuno
El médico debe considerar las condiciones sociales y los hábitos de la familia
de diferentes puntos de vista. Sin embargo, esa información necesaria no la
conseguirá si pregunta de un manera directa sino que surgirá de una discusión
detallada de cada uno de los miembros de la familia, incluyendo el propio
enfermo.
Las condiciones económicas y sociales de la familia suelen descubrirse si se
consideran el trabajo de los miembros de dicha familia en la que viven el
tamaño y el tipo de la casa alquilada o de su propiedad.
En ocasiones, si se le pregunta, el enfermo contestará de una manera directa
a cerca de los ingresos de la familia y otros detalles de la condición social (11).
5.
ANÁLISIS
Diagnóstico sindromático:
Este diagnóstico representa un conjunto de síntomas característicos de una
enfermedad determinada. Los más utilizados son los siguientes
Síndrome de Hipertensión Endocraneana
Se presenta cuando aumenta la presión dentro de la bóveda craneana no
distensible y puede llevar a desplazamientos de tejido nervioso entre
diferentes compartimientos. Por ejemplo: hernia subfalsial, hernia del
hipocampo, hernia transtectorial.
Se acompaña de un cuadro clínico caracterizado por: cefalea (como
sensación de trituración, estallido o como una banda compresiva), vómito
(no precedido de nausea), papiledema bilateral, atrofia papilar, fenómeno
de Cushing, vértigo, trastornos de funciones neurológicas superiores, signos
de focalización, crisis convulsivas, tensión de las fontanelas, signos
meníngeos.13
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Síndrome Meníngeo
La presencia de elementos extraños en el espacio subaracnoideo no
necesariamente infecciosos, produce manifestaciones de inflamación o
irritación que llevan al síndrome meníngeo, el cual se conforma por una
serie de características clínicas, como resultado de procesos locales o
afecciones sistémicas, por extensión directa o diseminación hematógena.
Su curso clínico se caracteriza por: cefalea, fiebre, signos meníngeos, rigidez
de nuca, Kerning, Brudzinski, contractura muscular, opistótonos, abdomen
en tabla, vientre en batea, vómito, irritabilidad, fotofobia, hiperestesia
cutánea y muscular, delirio, confusión, agitación, trastornos de la
conciencia, compromiso de los pares craneales facial y auditivo, lesiones
petequiales y purpúricas.13
Síndrome Piramidal
Encontramos interrupción de las vías corticoespinales por lesiones a muchos
niveles, incluyendo la corteza cerebral, sustancia blanca subcortical,
cápsula interna, tallo cerebral y médula espinal. La sintomatología es:
parálisis flácida, paralisis espástica, hiperrefleia osteotendinosa, ausencia
de reflejos cutáneos, reflejos anormales (Babinski), sinquinesias, cambios en
el tropismo, trastornos de la marcha.
Se clasifica en: hemiplejías, cuadriplejías, paraplejías, monoplejías. 13
Síndrome Extrapiramidal
No es un síndrome aislado sino una serie de síndromes que tienen en común
el compromiso de alguna de las estructuras del sistema motor
extrapiramidal, y que esta conformado por la corteza cerebral, núcleos de
la base y del tallo cerebral, sus múltiples interconexiones y las que van a la
médula espinal, conjuntamente con sistema piramidal asociado al
cerebelo y al aparato laberíntico interactúa para la coordinación y
precisión de los movimientos voluntarios y automáticos.
La sintomatología que produce es: rigidez muscular, bradiquinesia,
alteración de la marcha, temblor, corea, atetosis, galismo, distonías, tics,
trastornos autonómicos (sialorrea, bradicardia, hiperdiaforesis, seborrea,
trastornos sexuales, sequedad de mucosas, trastornos gastrointestinales y
vesicales.)13
Síndrome de Neurona Motora inferior
Es el cuadro clínico multicausal ocasionado por lesión de la neurona
motora inferior o periférica cuyo cuerpo se ubica en los cuerpos anteriores
de la médula espinal o en los núcleos de los nervios craneales, con
excepción del olfatorio y el óptico que se consideran extensión especial del
sistema nervioso.
El cuadro clínico con el que cursa se caracteriza por: parálisis flácida,
atrofia por denervación, deformaciones (neuropatías), fibrilaciones –
fasciculaciones – calambres, hipo o arreflexia, Babinski negativo,
compromiso de la sensibilidad superficial y profunda, trastornos de la
marcha, trastornos autonómicos.13
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Síndrome Cerebeloso
Se produce por una alteración funcional del sistema nervioso que no es
explicada exclusivamente por la lesión de una estructura anatómica en
particular, sino por las conexiones o interrelaciones sinápticas, eléctricas y
bioquímicas con otras regiones.
El cuadro clínico es: trastornos de la marcha, titubeo, trastornos de la
ejecución del movimiento, trastornos del habla y de la escritura, hipotonía,
nistagmus espontáneo horizontal.
Formas Clínicas: síndromes propiamente cerebelosos (verniano y
hemísferico) y síndromes de las vías cerebelosas (medulares, bulbares,
protuberenciales, pedunculares, corticales).13
Diagnóstico topográfico
Esta forma de diagnóstico indica los defectos que pueden aparecer por
lesiones en territorios anatómicos cerebrales o en áreas de asociación en
las que se ejerce acciones neurológicas por conexiones anatómicas
eléctricas, bioquímicas o por trasporte axolplásmico. 13
LÓBULO FRONTAL
El lóbulo frontal ocupa casi un tercio de la superficie hemisférica, localizándose
anterior al giro central o de Rolando y superior a la fisura de Silvio. Se
encuentra el área de Broca.
Clínica:
Trastorno motores: déficit espástico contralateral, incluyendo cara y
lengua.
Movimientos oculares
Reflejos: abdominales y cremastéricos, palmomentoniano, succión,
búsqueda (hociqueo).
Incontinencia urinaria
Trastornos cognitivos: disociación entre lenguaje y acción.
Trastornos de lenguaje
Trastornos de memoria
Trastornos perceptivos
Trastornos volitivos
Trastornos afectivos (abulia)
Pérdida de iniciativa y espontaneidad 13
LÓBULO PARIETAL
Se lo considera como una prolongación del tálamo y se localiza detrás del
surco central y por encima de la fisura de Silvio.
Clínica:
▪ Sensibilidad: alucinación táctil, poliestesia, perseverancia táctil, aloquiria,
astereognosia, aborognosia, agrafestesia, discriminación de dos puntos,
anosognosia, atopognosia
▪ Asimbolia para el dolor
▪ Agnosia de los dedos
▪ Defectos de los campos visuales
▪ Apraxias
▪ Trastornos del lenguaje
▪ Pérdida de la memoria topográfica
▪ Despersonalización y trastornos de la conciencia 13
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v
LÓBULO TEMPORAL
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El lóbulo temporal incluye las circunvoluciones superior, media e inferior,
occipitotemporal lateral, lingual, parahipocámpica e hipocámpica y el giro
transverso de Heschi que constituye el área receptiva primaria auditiva con
fibras distribuidas en forma tonotópica.
Clínica:
Comportamiento
Memoria
Agnosia
Trastornos olfativos (anosmia, cacosmia)
Trastornos del lenguaje (acústico agnósica)
Alucinaciones auditivas
Epilepsia (convulsiones parciales simples y complejas)
Disturbios de la percepción del tiempo 13
LÓBULO OCCIPITAL
Situado en la parte posterior del cerebro, pequeño y sus principales funciones
giran en torno a la visión.
Clínica:
Hemianopsia
Escotomas
Ceguera cortical
Alucinaciones visuales
Agnosia visual
Agnosia cromática
Simultagnosia
Prosopagnosia 13
Diagnóstico etiológico
Reúne un conjunto de causas por las cuales se producen una diversidad de
síndromes neurológicos. Por Ejemplo:
Etiología del síndrome de hipertensión endocraneana
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Edema cerebral
Trauma encefalocraneano
Enfermedad cerebrovascular
Tumores
Infección del SNC
Tóxicos: Pb, As, Hg
Trastornos metabólicos (Sd. De Reye)
Hidrocefalias
Seudotumor cerebral 13
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v
Etiología del síndrome meníngeo
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Infecciones del sistema nervioso: meningitis bacteriana, micóticas,
parasitarias, virales.
Meningitis
químicas:
hemorragia
subaracnoidea
traumática
o
espontánea, por medios de contraste imagenológicos, por citostáticos
intratecales, por antibióticos intratecales, por anestésicos intratecales
Meningitis por radioterapia
Meningitis carcinomatosas
Meningitis paraneoplásicas
Meningitis aséptica
Meningitis por sarcoidosis
Hipertensión intracraneala13
Etiología del síndrome piramidal
▪
▪
▪
▪
▪
Traumas
Heridas
Causas inflamatorias
Tumores
Compresión extramedular
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v
Etiología del síndrome extrapiramidal
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Trastornos del liquido cefalorraquideo: por aumento de su formación, en
caso de meningitis, papiloma de los plexos coroideos, obstrucción del tránsito
normal, en lesiones de los conductos de Silvio, MAgendie o Luschka, defecto
de su resorción por causas vasculares venosas o deficiente absorción de las
vellosidades.
Trastornos vasculares fundamentalmente estasis de la circulación de
retorno: obstrucción trombótica de los senos longitudinales, senos laterales.
Aumento de la masa cerebral: guarda relación con el tamaño, edema
colateral y tipografía del tumor.13
Etiología del síndrome de neurona motriz inferior
Poliomielitis
Traumas
Siringomielia
Compresión extramedular: tumor
Neuropatía simple: túnel carpiano
Polineuropatía (tóxicos)
Polineurorradiculopatía (Gillain-Barré)
Herpes Trigeminal1
Etiología del síndrome cerebeloso
Causas vasculares: ECV de tipo vertebro basilar
Tumorales: astrocitomas, meduloblastomas
Infecciosas: meningitis baales
Atrofias: atrofia cerebelosa, paraneoplásica
Intoxicasiones: alcohol, metales, salicílicos
Hereditarias: degeneración espinocerebelosa
Degenerativas: malformación de Dndy-Walker13
6.
ESCALA DE GLASGOW: Aquí se encuentra una guía acerca de los
aspectos que abarca esta escala, lo que facilitará su realización, sin
embargo es importe mencionar que los resultados se escribirán al
reverso de la Hoja Neurológica en el item10.2.
PARA VALORACIÓN DE ESTADO DE CONCIENCIA
Aunque usada inicialmente para paciente con trauma cráneo - encefálico
(TEC), permite una rápida aproximación y cuantificación de déficit del estado
de conciencia en cualquier patología que altere el estad de alerta. 14
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ESCALA DE HUNT Y HESS:
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v
Apertura Ocular
Espontánea
Al estímulo verbal
Al estímulo doloroso
Ausente
7.
Puntos
4
3
2
1
Respuesta Verbal
Orientado
Confuso
Algunas Palabras
Sonidos inarticulados
Ausente
5
4
3
2
1
Respuesta motora
Obedece ordenes
Reacción a estímulos dolorosos
Localiza el dolor
Respuesta flexora
Respuesta extensora
Ausente
6
5
4
3
2
1
Escala de clasificación clínica de
hemorragia suaracnoidea espontánea Se encuentra los puntos a
tratarse en la Escala, lo cual sirve de guía, de igual manera los
resultados se anotarán en el ítem 10.3
Clasifica al momento de la presentación la Hemorragia Subaracnoidea
Espontánea y permite definir factores pronósticos y de tratamiento.
I
Asintomático o cefalea leve, mínima rigidez de nuca
II
Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, puede tener parálisis de
un par craneal sin otro déficit neurológico focal.
III
Somnolencia, confusión y déficit neurológico focal mínimo.
IV
Estupor, hemiparesia moderada a severa, con respuesta extensora
inicial y alteraciones neurovegetativa.
V
Coma profundo, rigidez descerebración, aspecto moribundo.
I a III Mejor pronóstico, candidatos a resección precoz de aneurisma.
IV a V Peor pronóstico, no candidatos a cirugía temprana. 14
8.
ESCALA DE KARMOFSKI: Los resultados se escribirán en el ítem 10.4
KPS (por sus siglas en inglés). Manera estándar de medir la capacidad de los
pacientes con graves enfermedades de realizar tareas rutinarias. Los puntajes
de la escala de Karnofski oscilan entre 0 y 100. Un puntaje más alto significa
que el paciente tiene mejor capacidad de realizar las actividades cotidianas.
El KPS se puede usar para determinar el pronóstico de un paciente, medir los
cambios en la capacidad de funcionar de un paciente o decidir si un
paciente podría incluirse en un estudio clínico. También se llama KPS. 17
Cuadro: 1 17
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9. EXAMEN GENERAL: Es un breve examen fisco del paciente, los datos
obtenidos constarán en cada una de las partes respectivas del cuerpo.
Incluye:
Signos Vitales
Biotipo + Estado Nutricional
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v
CSV
T.A
Frec. Resp:
Pulso:
Temperatura:
DEFINICIÓN
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QUE Y COMO EXAMINAR
La tensión arterial es la
Para tomar la T.A, se debe tener
consecuencia de la fuerza la suficiente información teórica sobre el
ejercida por la sangre contra significado de las cifras de TA y de sus
cualquier área de la pared
variaciones fisiológicas y patológicas,
16
vascular
Valores: Sistólica 90-50 mmHg
Diastólica 60-90 mmHg16
Ciclo respiratorios que
suceden en un minuto.16
Colocando la mano sobre el epigastrio o
mirando el tórax del paciente contamos
los ciclos respiratorios.
La frecuencia normal oscila entre 12 y 16
respiraciones por minuto. Teniendo en
cuenta que existe dos variedades
Taquipnea: todo lo que pasa de 16 y
Bradipnea: Todo lo que es menos de 12.16
Es la percepción táctil del Que se siente al presionarla ligeramente
número de pulsaciones
con los pulpejos de los dedos. Y se debe
generadas por el corazón Examinar: Frecuencia, Ritmo y Amplitud.16
en una arteria perférica.
La temperatura se refiere al
calor del cuerpo humano
producto del metabolismo de
los Hidratos de Carbono etc.
A la vez es un mecanismo de
defensa o alerta contra una
posible infección16
Medible por diferentes tipos de
Termómetros clínicos.
Valores: Axilar hasta 37 c
Bucal: Hasta 37,4 c
Rectal: Hasta37,8 c
Biotipo: Se refiere a la forma general del cuerpo dependiente de la
distribución de sus diferentes estructuras, pero el estado constitucional total
es el producto de la combinación de factores físicos, psicológicos y
funcionales. Se reconoce cuatro tipos.
Atlético, Pícnico, asténico y Displásico. 16
Estado Nutricional: Dieta balanceada, grasa, hiperproteíca de ello
dependerá su constitución, incluso su enfermedad.
Piel
Es un tiempo importante del examen médico en el que juega un papel
preponderante la inspección, pero también la palpación. Tomando en
cuenta Color, temperatura, Humedad, elasticidad, lesiones cutáneas de
causas internas, el pelo, y las uñas.17
Cabeza y cuello
Examinar y evaluar el tamaño, la forma, el volumen, el diámetro de la
cabeza para determinar y clasificar en: Mesocéfalo o cabeza media,
braquicéfalo o cabeza corta y dolicocéfalo o cabeza alargada
(diámetro); hidrocéfalo, microcéfalo, turricéfalo, etc. Examinar y evaluar
movimientos y la posición de la cabeza. 17
Tórax
Realizar un examen general para valorar la forma, el tamaño, el volumen y
las anormalidades. 17
Corazón
Se inicia con la exploración del torax encaminado a encontrar alteraciones
que generalmente están asociadas a enfermedades cardíacas
congénitas. Y de igual manera se siguen los tres tiempos restantes.
Palpación: Una vez localizado el latido se valorar: la situación, frecuencia,
ritmo, intensidad, forma, extensión y movilidad.
Percusión: Se utiliza para delimitar el área cardíaca.
Auscultación: Sirve para valorar los sonidos generados por la fisiología del
corazón y de los grandes vasos. La auscultación evalúa el estado de:
Ruidos cardíacos: intensidad, tono, timbre y duración.
Silencio Menor (Sistólico) y silencio mayor (diastólico)
Ritmo del corazón.
Frecuencia cardíaca
Ruidos sobreañadidos.
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EXAMEN NEUROLÓGICO:
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11.
EXAMEN DE CEREBELO:
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Pulmones
Pulmones: Aquí examinamos: Movimientos respiratorios , Frémito pectoral o
vocal Elasticidad pulmonar y Sensibilidad
Con la percusión se puede valorar la expansibilidad toráxico.
La auscultación se basa en reconocer los ruidos: murmullo vesicular
Abdomen
Aquí se evaluará el aparato digestivo, aparato urinario y aparto
reproductor
En la mujer. Siguiendo los tres tiempos inspección, palpación, percusión y
auscultación.
Pelvis y genito – urinario
En el examen físico de SN podemos evaluar reflejos como Son el:
Cremasteriano, Bulbo cavernoso y Anal. 17
Extremidades
Aquí valoraremos simetría, sensibilidad, y movimientos.17
10.
Incluye:
Conciencia: Se marcará con una cruz si el paciente está consciente
Glasgow: Aquí se apuntará el valor resultante de la evaluación realizada
con la escala que se encuentra en el ítem 6
Hunt y Hess: Aquí se apuntará el valor resultante de la evaluación realizada
con la escala que se encuentra en el ítem 7
Karmofski: Aquí se apuntará el valor resultante de la evaluación realizada
con la escala que se encuentra en el ítem 8
Se marcará con una X si el paciente se encuentra en alguno de estos
estados: Lúcido, confuso, estupor, coma
A continuación se destaca las características de cada una de las maneras de
obtener información acerca del funcionamiento del cerebelo. Si el caso lo
amerita y se presenta en el paciente se señala con una X la opción.
EXAMEN DE CEREBELO
Nistagmus: Se produce por una alteración de la posición ocular caracterizada
por la presencia de movimientos rítmicos y repetidos de desviación de la
mirada y retorno inmediato a la posición de fijación correcta. Hay una fase
lenta y una rápida. En el nistagmus pendular la velocidad de movimiento de
los ojos es la misma en cada dirección. Durante las pruebas oculares no dirigir
el objeto de prueba más allá de 45 grados con respecto a la línea media, ya
que en ese punto se pierde la visión binocular y los movimientos fisiológicos de
búsqueda pueden parecerse a un nistagmo19
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Dismetría: La hipermetría consiste en la falta de medida en los movimientos
para evaluarla se realiza lo siguiente:
- Se indica al enfermo que lleve su índice a la punta de su nariz o al lóbulo
de la oreja, se observa que el dedo del enfermo llega al extremo de la
nariz o lóbulo de la oreja, pero no se detiene ahí, sino que va más allá y
a veces choca con violencia19
Incoordinación: Se explora mediante las pruebas de las marionetas, que
consiste en colocar, sucesivamente las manos en pronación y supinación. El
cerebelo cumple esta función lenta o torpemente o no la cumple. 19
Lateropulsión: Se piede al paciente que camina colchándole talón de un pie
jnto a los dedos de otro y siguiendo la linea recta. Es importante observar los
zapatos, en busca de datos que sugieran que el paciente arrastra los pies al
caminar.19
Examen de fondo de ojo
El examen de fondo de ojo es de suma utilidad. No solo sirve para el
diagnóstico de las enfermedades propias del ojo, sino también de las que
radican en el interior del cráneo y algunas generales. Su técnica es fácil y,
por tanto, no es de exclusiva incumbencia del especialista. El médico
general se ha de servir tanto del oftalmoscopio como del fonendoscopio,
esfigmomanómetro, etc., para el diagnóstico de las enfermedades internas.
El fondo del ojo es el único lugar del cuerpo humano donde pueden
contemplarse directamente las arterias y los vasos capilares.
Existen dos métodos para usar el oftalmoscopio el indirecto y el directo. En el
primero, se emplea un espejo reflector que sirve para reflejar la luz en el
interior del ojo. Va montado sobre un mango que permite pasar los rayos
luminosos que el ojo del paciente envía al ojo del observador.
Colocando el oftalmoscopio delante de cualquiera de los ojos a la distancia
de 40 a50 cm. y reflejando la luz de un foco situado en un plano
posterolateral, se obtiene el reflejo del fondo del ojo; después se sitúa una
lente convexa fuerte, de unas 13 dioptrías (llamada “lente objetiva”, a su
distancia focal (unos 8 a 5cm) delante del ojo. Esta lente se sujeta por los
bordes con el pulgar y el índice de la mano izquierda y se afianza apoyando
los otros dedos sobre la frente del enfermo.
Con el método indirecto se obtiene una imagen invertida del fondo del ojo,
ampliada a 3-4 diámetros. Con este método, se obtiene una visión general
del fondo, que parece contemplarse a vista de pájaro. Por tanto es, es muy
adecuado para los fines de diagnóstico general. Para el método directo se
utiliza el oftalmoscopio eléctrico que nos da una imagen de fondo del ojo
ampliada a 12 – 14 diámetros. 20
Una vez enfocado el ojo se procederá a examinar en orden las siguientes
partes:
1. Papila Óptica o entrada del nervio óptico.- se encuentra algo hacia el
lado nasal o interno del eje visual; por tanto, para que se ponga de
manifiesto es necesario dirigir el ojo hacia dentro, lo cual hace girar el
polo posterior del globo ocular hacia fuera. La papila es de forma
circular u oval, de color rosado más pálido que el resto del fondo del
ojo y esta separado de las partes adyacentes por un borde bien
preciso. El centro de la paila presenta una depresión en forma de
embudo, formada por la separación de las fibras nerviosas. Es mas
blanca que el resto de la papila y se da el nombre de “depresión o
excavación fisiológica” puede ocupar parte a la mitad de la paila.1
2. Arteria y vena centrales del nervio óptico.- pasan a lo largo de la
pared interna de la excavación y, al alcanzar la superficie de la paila,
se bifurcan en ramos superiores e inferiores que forman un ángulo de
180º. Las arterias se diferencian de las venas porque su anchura es
menor, son de color menos oscuro, su trayecto es mas rectilíneo,
presenta un reflejo brillante en su curso y se bifurcan después de salir
de la lámina cribosa, al contrario de las venas que lo hacen antes. Los
vasos retinianos pueden pulsar que es más visible en las venas que en
las arterias y se acentúa presionando el globo ocular. Desaparece en
los casos de hipertensión endocraneana.1
3. Retina.- es transparente, el color rojo del fondo del ojo se debe a los
vasos coroideos y es modificado por la capa de epitelio pigmentoso
de la retina y por el pigmento coroideo. El fondo presenta un aspecto
granuloso o punteado, producido por las arterias pigmentarias.
Patológicamente
se
puede
observar
manchas
melánicas,
pardooscuras, irregularmente redondeadas, agrupadas unas a otras
en diferentes zonas de la retina.20
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12. EXAMEN DE FUNCIONES MENTALES:
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v
4. Región Macular.- fisiológicamente la parte más importante del fondo
del ojo. Situada a una distancia del borde externo de la papila
equivalente a 2diámetros de ésta. Se reconoce por tener un color más
oscuro que el resto del fondo, por estar desprovista de vasos
sanguíneos y por hallarse rodeada de un halo de luz reflejada que da
el aspecto de seda tornasolada. 20
Examen De La Periferia Del Fondo Ocular.- es de gran importancia pues ahí se
observa principalmente las alteraciones sintomáticas de la coroiditis
diseminada, retinopatía diabética (lesiones hemorrágicas, puntiformes o en
placa las cuales tienen un aspecto de las impresiones hechas con una
pequeña esponja; neoformación de vasos con afectación de la zona
peripapilar),
retinitis
pigmentaria,
pequeñas
roturas
retinianas
o
degeneraciones que pueden preceder un desprendimiento de la retina. Para
realizar este examen hay que dilatar la pupila con un midriático. 1
(MINIMENTAL
STATE
EXAMINATION)
Originalmente descrito por Folstein (1975), ha sido adaptado al castellano por
diferentes autores. Provee al clínico de un método práctico para evaluar el
esta cognoscitivo de los pacientes y la detección de alteraciones en esta
área.
Su resultado se obtiene a partir de la realización de cada una de las órdenes
escritas en la tabla, tras lo cual se procederá a calificar con el puntaje que se
encuentra en la columna que tiene los valores IDEALES; luego de lo que se
sumarán las respuesta parciales y se obtendrá un valor sobre 30 puntos.
Se interpreta así
- 25-30 Normal
- 20-25 Aceptable
- Déficit de funciones mentales considerable.
En el caso de que el paciente, por ejemplo sea analfabeto o haya alguna
limitación que disminuya su calificación y esté relacionada con algún aspecto
que no permita evaluarla de manera completa, se resaltará en el ítem “Otros”
que consta con el número 17
Es dependiente de la edad y escolaridad del evaluado.
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v
Orientación temporal
(un punto por cada una)
¿En qué año estamos?
¿En que mes estamos?
¿Qué día de la semana es hoy?
¿Qué fecha es hoy?
¿Qué hora es?
Máximo puntaje 5.
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Orientación espacial (un punto por cada una)
¿En qué departamento estamos?
¿En que país estamos?
¿En qué ciudad estamos?
¿En qué lugar estamos ahora?
¿En qué piso/barrio/vereda estamos?
Máximo puntaje 5.
Repetición
Repita después de mí las siguientes palabras: casa, árbol, perro.
Un segundo para cada una. Luego pida al paciente que las repita.
(Un punto por cada una).
Cálculo
Reste 7 a 100 sucesivamente durante 5 veces. (93-86-79-72-65)
Un punto por cada acierto.
Máximo puntaje 5.
Evocación
Pedir que repita las palabras dada anteriormente.
Un punto por cada palabra evocada.
Máxi9mo puntaje 3.
Denominación
Mostrar un lápiz y un reloj y preguntar el nombre de los objetos.
Un punto por cada uno.
Máximo puntaje 2.
Frase
Pedir que repita “sino bajo, entonces usted sube”
Un punto
Máximo puntaje 1.
Seguir una orden
A continuación le voy a dar una orden, escúchela toda y realícela.
“Tome este papel con la mano derecha, dóblelo en la mitad y colóquelo en el
piso”.
Un punto por cada etapa
Máximo de puntaje 3.
Lectura
Pedir que haga lo que dice en un tarjeta “Cierre los ojos”. UN punto.
Máximo puntaje 1.
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13. DÉFICIT DE NERVIOS CRANEALES
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v
Escritura
Pedir que escriba una frase. Un Punto.
Máximo puntaje 1.
Dibujo
Copie el diseño adjunto (un punto).
Máximo puntaje 1.
Sumar 2 puntos si tiene alteración visual evidente.
Sumar 1 punto si es mayor de 65 y 2 si es mayor de 75 años.
Total 30 puntos 1
Se evalúa mediante las técnicas escritas posteriormente y si se encuentra
defectos en su funcionamiento se especifica en números romanos el Nervio
Craneal al que pertenece y el lado correspondiente. Si dentro de estos se
encuentra Anisocoria, Agusia, Ansomia, Hipoacusia se marca con una X los
casilleros.
Nervio olfatorio: Se tapa alternativamente uno u otro orificio de la nariz y se
pide identificar olores que se tengan a mano. Anosmia: Ausencia de
capacidad para reconocer olores.
Nervio óptico: hay que valorar la agudeza visual, el campo y fondo de ojo.
Agudeza: La pérdida de visisón se puede describr como: ceguera toral,
percepción solo de la luz, prcepción del bulto de los objetos en movimiento,
de los dedos (cuenta-dedos) a 50 y 100 cm., o el tamaño de las letras que el
paciente puede leer o los tipos de tarjetas de bolsillo.
Las lesiones de la retina y del nervio óptico-quiasma producen disminución de
la agudeza visual. Las lesiones retroquiasmáticas solo producen defectos del
campo visual.
Campo visual: Se explora comparando el del paciente con el observador.
Sentados uno frente al otro se tapan un ojo (opuestos) cada uno. El paciente
debe mirar fijamente a los ojos del explorador. El explorador va moviendo un
índice pequeño (un alfiler de cabeza gruesa) de fuera-adentro y al revés en
todas las direcciones hasta los límite de su propio campo visual y va pidiendo
al paciente que indique si aparece o desaparece el índice. 20
III, IV VI pares
Por la inspección se pueden apreciar anomalías importantes como la ptosis
palpebral, estrabismo, movimientos anormales. Se pide al paciente que mire
espontáneamente a la derecha e izquierda, arriba y bajo con un ojo por
separado y luego ambos a la vez.20
Nervio facial: Observar en reposo la presencia de asimetrías en la cara se le
pide al paciente que contraiga los siguientes músculos:
- Frontal: “levante las cejas”
- Orbicular de los párpados “cierre fuerte los ojos”
- Bucinador: “sople sin dejar salir el aire”
- Orbicular de los labios “enséñeme los dientes”
Diferenciar si la parálisis es periférica o central
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14. REFLEJOS MIOTÁTICOS
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Se evalúan con la ayuda de un martillo de percusión y los resultados se
calificarán de acuerdo a la escala que se detalla a continuación, y se señala
en el esquema del cuerpo en la localización correspondiente.
Son reflejos profundos. Se califica con la siguiente escala:
1/2 Disminución del reflejo
2/2 Reflejo normal
3/2 Hiperrreflexia
4/2 Clonus agotable
5/2 Clonus inagotable
Reflejo bicipital: Con el brazo del apciente semiflexionado, en supinación y
descansando sobre el brazo del médico, éste toma el codo y pone su dedo
pulgar sobre el tendón del bíceps del enfermo, sobre el cual percute. También
se puede percutir directamente sobre el tendón. La respuesta fisiológica es la
flexión del antebrazo sobre el brazo. Su centro está en C5
Reflejo tricipital: El brazo del paciente flexionado, haciendo casi un ángulo
recto, descansa sobre la mano de médico que lo sostiene a la altura del
pliegue del codo. Se percute sore el tendón del tríceps y la respuesta normal
es la extensión del brazo por lo contracción de este músculo. Su centro se
encuentra en C6, C7
Reflejo estilorradial: El médico toma la mano del paciente por el borde cubita
y flexiona el antebrazo sobre el brazo, en esta posición percute sobre la apófisis
estiloides del radio. La respuesta normal es la flexión del antebrazo y al mismo
tiempo una discreta supinación y flexión de los dedos. Su centro está en C5, C6
Reflejo patelar o rotuliano: Cuando el enefermo está sentado se le ordena que
cruce las piernas y se percute sobre el tendón rotuliano. Cuando en enfermo
está acostado, el médico levanta ligeramente la pierna del paciente,
colocando una mano debajo del hueco polplíteo con lo cual consigue una
ligera flexión y percute sobre el tendón. En ambos casos la respuesta es la
extensión de la pierna. Su centro está en L3. 20
Reflejos anormales
La respuesta plantar puede llevarse a cabo con un aplicador o con un
depresor lingual partido por la mita, estimulando ligera y lentamente hacia
arriba el lado externo de la planta del pie y después a todo lo largo de la
planta de pie y después a todo lo largo de la planta hasta la base de los
dedos (prueba de Babinski). Si el paciente es cosquilloso puede utilizarse la
prueba de Chadkok, la cual consiste en percutir por detrás y debajo del
maléolo lateral a lo largo de la porción dorsolateral del pie. Si la respuesta es
pco clara, puede utilizarse tanto la prueba de Chaddock como la Babinki. En
personas normales la respuesta consiste en un movimiento hacia abajo del
dedo gordo del pie. En pacientes con enfermedades de la médula espinal,
tallo cerebral o con lesiones del algún hemisfgerior que incluyen daño de las
vías corticoespinales, el dedo gordo tiene a irse hacia arriba y el resto de los
dedos describen una trayectoria parecida a la de un abanico que se abre. 19
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Son aquellos que no se presentan en forma normal o lo hacen en forma
exagerada.
Reflejos anormales al dolor: Debe haber ausencia de reflejos integrados en
troncoencéfalo como el de descerebración (hiperextensión e inversión de
extremidades superiores e inferiores), de decorticación (flexión de codos,
muñecas y dedos de extremidades superiores y extensión de extremidades
inferiores), de retirada y mueca facial.(10)
Reflejo Plantar, Signo de Babinski.- La excitación con la yema de un dedo, un
lápiz o un alfiler enla planta del pie, en su lado externo, medio o interno, con
mucha, ligera o muy escasa presión, según las circunstancias, provoca la
flexión de los dedos, es el reflejo plantar. Pero en ciertas condiciones, en lugar
de producirse la flexión de los dedos del pie se produce la extensión del dedo
gordo y la flexión de los demás, o bien éstos se abren en abanico, lo que se
conoce como Signo de Babinski, indica lesión de la vía piramidal.)(11)
Marcha
Existen varias maneras para evaluar la marcha, entre las más importantes se
encuentran:
1. Se observa caminar al paciente poniendo particular atención en la
estabilidad que demuestra.
2. Se pedirá al paciente que se pare sobre una pierna, que marque el
tiempo en un punto determinado o que se balancee sobre la punta de
los pies y sobre el talón
3. si se sospecha de la presencia de una lesión cerebelar, se le pedirá que
camine alrededor de una silla en sentido de las manecillas del reloj.
Tomar precauciones para evitar caídas del paciente.21
4. Hacer que el paciente camine en tandem o lo haga sobre los bordes
de las plantas de los pies21
15.
EXAMEN MOTOR:
Se califica sobre un puntaje sobre 5 y se disminuye en caso de déficit, los
mismos que constarán en los casilleros correspondientes y al final se realiza una
suma de los parciales y se obtiene un valor sobre 50, tanto al lado derecho
como al izquierdo
El examen motor sistemático se realiza comenzando cuando el paciente entra
al consultorio, se sienta se acomoda se desviste para así comenzar el examen.
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El examen motor se estudia los siguientes elementos:
FUERZA MUSCULAR: ello se estudia
independientemente para cada
movimiento en cada articulación. La minuciosidad del examen se debe
enfocar a la queja del paciente, molestia principal., la historia y los indicios que
se encuentran a lo largo del examen.
Si el paciente esta en la cama el examen se inicia por los miembros superiores
ℵ Primero haciéndolo elevar los brazos con las palmas hacia arriba y
hacia atrás. se observa si un miembro baja antes primero contra la
gravedad y luego aplicando breve presión para acentuar la velocidad.
Aquí podrá observarse la expresión de la oscilación del miembro y la rapidez o
viveza con que se vuelve a la posición inicial.22
La mantención de la supinación forzada hace posible que aparezcan
aumentos de la fricción de dedos y muñecas y tendencias, y a disminuir la
supinación en el lado que pueda tener una pequeña paresia.
Posteriormente se examina sistemáticamente las fuerzas de los diversos grupos
musculares en cada articulación.
ℵ Elevación de los brazos, en posición sentada o de pie para ver deltoides
y otros músculos del hombro y escapulares.
ℵ Flexión y extensión de antebrazo, manos y dedos.
ℵ Extensión lateral de meñique, fuerza de pulgar.
De mismo modo en los miembros inferiores es decir:
Extensión y flexión de muslos sobre caderas, glúteos y psoas
Extensión de piernas sobre muslo, cuadriceps.
Flexión de rodillas, músculos posteriores de muslo.
Extensión, flexión, elevación lateral del pie gemelos tibial anterior y
perineos respectivamente.
ℵ Extensión y flexión de los dedos.
ℵ
ℵ
ℵ
ℵ
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16.
EXAMEN SENSITIVO:
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Este estudio ordenado es importante sobre todo para indicar niveles medulares
y nervios periféricos comprometidos o diferentes lesiones que comprometen
más a los músculos proximales. 22
Se calificará sobre 10, valor que se obtiene a través lo que mencione el
paciente, si siente igual en sentido vertical y horizontal tendrá 10/10. Si no
siente igual se le pregunta sobre cuanto se evalúa y de esta manera se anota
el resultado
La evaluación de la sensibilidad es importante, porque puede dar mayores
problemas que los déficits motrices.5
Evaluación de la sensibilidad superficial (exteroceptiva): Tacto (Fino/ epicrítico
o grueso/ protopático), dolor, temperatura. 5
Los diferentes tipos de tacto (fino o grueso) viajan por diferentes víasEvaluación
de la sensibilidad profunda (propioceptiva): Es la sensibilidad consciente e
inconsciente. Sólo podemos evaluar la consciente.5
Actuación/ criterios de evaluación: debe ser comparativa, sistemática,
objetiva, secuencial y simétrica (mismo que la evaluación general). Se difiere
de la evaluación general en que se debe realizar en conciencia y
colaboración del paciente, con sus ojos cerrados para eliminar otras
aferencias que pueden compensar.6
Para esto nosotros vamos a usar la escala ASIA sensitiva la cual la
encontramos en nuestras hojas de examen neurológico, usando un aplicador,
este lo partimos por la mitad de modo que quede una pequeña punta, para
que solo sirva para el paciente en objeto, y con este vamos dando golpesitos
en cada zona de dermatoma de nos indica la hoja correspondiete al
segmento en estudio, primero en una extremidad y luego en la otra
comparandolas, entre ellas, y comparando con la sensibilidad de la frente, asi,
de esta manera vamos preguntando subjetivamente al paciente si siente igual
o menos y comparamos en estas 3 zonas, hasta terminar de evaluar todas las
zonas que indica en la hoja de entrenamiento 6
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REGIÓN AXIAL EN EL EXAMÉN FÍSICO NEUROLÓGICO
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v
En esta parte del examén neurológico; se evaluá la funcionalidad de los
segmentos medulares: señalandose en la columna de la izuierda el segmento
medular y en la columna de la derecha la acción controlada por este
segmento que en este caso es la acción a ser evaluada.
A continuación daremos una breve reseña de cómo se debe examinar estos
parámetros, y los fundamentos anatomo-fisiológicos que sustentan esta
valoración.
1. C4: Se evaluá la Espirometría: Volumen tidal, capacidad vital y FEV: En
condiciones normales, el sistema nervioso ajusta la tasa de ventilación alveolar
casi exactamente a las demandas del organismo, de forma que la presión
arterial de oxígeno (po2) y la presión de dióxido de carbono (Pco2) apenas se
alteran (12); el centro respiratorio encargado de esta homestasis respiratoria se
halla ubicado bilateralmente en el bulbo raquídeo y en la protuberancia, a la
altura del segmento señalado (12).razón por la cuál se evaluá estos
parámetros respiratorios para ver si esta funcionando normalmente el centro
respiratorio.
2. T2-t9: Se evaluá el nivel sensitivo y los reflejos abdominales: En esta parte de
la examinación se debe aplicar la técnica para la valoración de la sensibilidad
superficial dolorosa y táctil: que se realiza utilizando un alfiler, con el que se va
tocando suavemente diferentes sitios de la piel de la zona explorada, aun
ritmo irregular para no condicionarlo, y se le solicitará que vaya contando el
número de veces que se le ha pinchado o tocado.(8)
-En la segunda parte se evaluán los reflejos abdominales:que son 3: superior
medio e inferior, la técnica para el examen es la misma: se estimula la piel del
abdomen con un alfiler siguiendo una linea perpendicular a la linea media, a
la altura del epigastrio, mesogastrio e hipogastrio; y la respuesta normal que
debería obtenerse debería ser la desviación del ombligo hacia el lado
estimulado.(8)
3. T9-10:Ombligo se desplaza hacia arriba: La estimulación se la realiza de la
misma manera que para los otros segmentos y la respuesta normal a
aobtenerse es el desplazameinto del ombligo hacia arriba por al contracción
refleja de la musculatura abdmominal.(8)
4. T11-T12:Ombligo se desplza hacia abajo. La examinación se realiza de la
misma manera que el precedente.(8)
17.
RADICULOPATÍA
Los signos radiculares se destacan por su importancia. En la hoja de examen
neurológico se los incluye y se los evalúa de la siguiente manera:
1. Signo de Laségue: paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la
extremidad comprometida en extensión y se aprecia si se desencadena
el dolor lumbociático. Esto contrasta con el hecho que al levantar la
extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no se
tracciona la raíz nerviosa. La conclusión final se escriba Lasegue positivo
a ___ (los grados que se presente dolor)
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2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Laségue, pero se
dorsiflecta el pie el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor
lumbociático. Sus resultados se definen como positivo o negativo
3. Signo de elongación crural: con el paciente en decúbito prono se flecta
la rodilla. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresión
de L2-L3 o L3-L4
Escala de Frankel
Clasificación pronóstica en grados de Frankel
.:: A Lesión motora y sensitiva completa
.:: B Lesión motora completa con alguna percepción de sensibilidad
.:: C Función motora presente, pero inútil para el paciente
.:: D Función motora parcial pero útil
.:: E Función motora y sensitiva normal
Esta escala se va a usar más en casos de un Lesionado medular, en la cual hay
que hacer exploraciones neurológicas continuas, al menos en los primeros
días, y si es sometido a algún tipo de intervención quirúrgica, que pueda
alterar el nivel de lesión. Existen varias escalas para comprobar la evolución
neurológica en el tiempo. Una de las más empleadas es la de Frankel
(American Spinal Injury Association)24
Tiene 5 niveles de los cuales A se señalará cuando no obtengamos ninguna
respuesta motora y sensitiva, el otro nivel es B, en la cual hay una lesión motora
y una pequeña respuesta o sospechas de respuesta a la sensibilidad, el tercer
nivel es C en la cual hay una función motora pero la cual no sirve de mayor
ayuda para la recuperación del paciente, el cuarto nivel es D en la cual
obtenemos una respuesta motora útil para la recuperación del paciente y el
último nivel es E en la cual se encuentran conservados las funciones motoras y
sensitivas, estas las podemos marcar una vez que se a evaluado al paciente
con escala ASIA sensitiva y motora y de acuerdo a los resultados marcamos en
la escala de Frankel el nivel del paciente 25
La American Spinal Injury Association, introduce unos conceptos más actuales
y completos para la definición de nivel y evolución de la Lesión Medular. 25
Tetra o paraplejia incompleta, sustituyen a los términos tetra o paraparesia 25
Nivel motor: último nivel motor normal (derecho o izquierdo)
Nivel sensitivo: último nivel sensitivo normal
Nivel neurológico: último nivel tanto sensitivo como motórico normal
Nivel esquelético: Nivel en que, radiográficamente, se encuentra la vértebra
más afectada.
Zona de preservación parcial: Dermatomas caudales al nivel de la lesión que
permanecen parcialmente inervados. 24
Lesión parcial: Preservación de función motora y/o sensitiva por debajo del
nivel lesional, incluyendo el último nivel sacro.1
Lesión completa: Ausencia de función motora y/o sensitiva en el último nivel
sacro
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18. RESPUESTA PLANTAR Y OTROS
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v
Respuesta plantar: Consta dentro de reflejos anormales en el ítem 14 y con una
X se marca si es flexora y extensora.
Otros: Se añaden datos que el investigados considere oportunos o que aclaren
la información acerca de algún aspecto importante de la evaluación
neurológica.
HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA
Apellidos
Nombres
HCL
Edad
años Sexo M F
Residencia
Ingreso:/mes
/día
/año
Egreso:/mes
/día
/año
Referido:si /no Médico espec
Médc. no esp
No médico
Quien
(1) Otros datos de filiación
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v
(2) Motivo de Consulta
teléfono
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(3) Anamnesis (relatar los síntomas con las palabras del paciente, no incluir interpretaciones o diagnósticos en esta sección) (en cada
síntoma debe ser descrito: forma y fecha de inicio, evolución y estado actual)
(4) Antecedentes patológicos personales
Antecedentes socioeconómicos
Otros
(6) Escala de coma
Glasgow
Lenguaje
Orientado
Confuso, desorientado
Incoherente
Sonidos guturales
Ausente
Motor
Obedece órdenes
Localiza el dolor
Retira al dolor
flexión anormal
Extensión anormal
Sin respuesta
Ocular
Abre espontáneamente los ojos
Abre los ojos a la orden
Abre los ojos al dolor
No abre los ojos
Antecedentes patológicos familiares
(5)Diag sindromático
Diag. Topográfico
Diag. Etiológico
(7) Escala de Hunt y Hess
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
4
3
2
1
Descripción
Asintomático
Cefalea moderada y rigidez de nuca
Cefalea moderada o grave y rigidez de
nuca, sin déficit neurológico excepto un
par craneal
Confuso, somnoliento (Glsgow 13 -14)y
déficit neurológico focal moderado
Estupor (Glasgow 10 – 12), hemipare-sia
moderada o grave, posible rigidez de
descerebración y alteraciones vegetativas
Coma Profundo (Glasgow <9), rigidez de
descerebración, moribundo
Nombre y firma de quien la elaboró:
Fecha: mes
Hora
Grado
0
1
II
punt
100
90
80
III
70
IV
60
50
V
40
30
día
año
20
10
(8)Escala de Karnofski
Descripción
Normal, sin evidencia de
enfermedad
Vida normal pero con síntomas
menores
Actividad normal con esfuerzo. Síntomas importantes
Cuida de sí mismo, incapaz de
vida normal
Cuida de la mayoría de sus
necesidades. Requiere asistencia
Requiere considerable asistencia
y cuidados médicos
Inhabilitado. Requiere
asistencia y cuidados especiales
Severamente inhabilitado,
Hospitalizado
Muy enfermo. Necesita soporte
vital
Moribundo. Eventos finales
(9) Examen General
TA:
/
mmHg
Frec. Resp
Biotipo
Pulso
(12)Examen de Funciones Mentales: MMS
Temperatura
Puntaje
, estado nutricional
actual
ideal
Orientación en el tiempo
Piel
Que fecha es hoy?
1
Cabeza y cuello
Que día de la semana es hoy
1
Tórax
En que mes estamos
1
Es de día o de Noche
1
En que año estamos
1
Corazón
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v
Orientación en el espacio
Pulmones
Abdomen
Pelvis y genito – urinario
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(10)EXAMEN NEUROLÓGICO Glasgow: M O V = /15
/100
Hunt y Hess
/5
Examen de funciones mentales superiores: favor llenar MMS
Fondo de ojo
(11) Examen de cerebelo
Reflejos anormales
Marcha
(13)ºDéficit Nerv. Craneales:
Especificar en número romano y el lado
(14) Reflejos miotáticos:
5/2 clonus
inagotable
4/2 clonus
3/2 hiperreflex
2/2 normal
½ hiporeflex
0/2 Arreflexia
Examen motor y Sensitivo (Utilizar escalas de
ASIA)
la evaluación motora será 5=normal, 4 vence gravedad y
resistencia menor, 3 solo vence la gravedad, 2 no vence la
gravedad, 1 solo puede palmarse contracción leve
(15) Valoración motora en extremidades (ASIA
derecho nivel
C5
C6
C7
C8
T1
L2
L3
L4
L5
S1
Acción a evaluar
Abducción del hombro o flexión del
codo
Torcer la muñeca hacia arriba (extender
la muñeca)
Extender el codo
Hacer puño (cerrar y apretar los dedos
de la mano)
Abducir el quinto dedo de la mano
(meñique)
Flexionar la cadera
Extender la rodilla
Dorsiflexionar (extender ) el pie
Dorsiflexionar (mover hacia arriba) el
dedo gordo del pie
Flexión plantar (bajar) el pie
TOTAL
Los valores en el lado derecho e izq. se evalúan de 0 a 5
(17) Radiculopatías
Signo
D
I
Bragard
Lasegue
Otros
1
En que piso estamos?
1
En que ciudad estamos?
1
En que provincia estamos
1
En que país estamos?
1
Memoria Repita las siguientes palabras
Extremidades
Otras escalas Karnofski
Donde estamos?
izquierdo
Pelota
1
Bandera
1
Arbol
1
Atención y Calculo Deletrear mundo al revés: 1
punto. por cada letra correcta: ODNUM o bien
Cuánto es 100-7? Hacer restas (93,
(86),(79),(72),(65) l punto por cada resta correcta
Evocación Nombre las tres palabras que antes
repitió
Lenguaje
5
Que es esto (mostrarle un lápiz)
1
Que es esto? mostrarle un reloj
1
Repetición Dígale a su paciente la siguiente frase: “afuera hace mucho frío y pídale que le repita
Orden de tres Comandos Entréguele un papel y
dígale: Tome este papel con la mano izquierda.
Dóblelo en la mitad y colóquelo en el piso
Lectura Muéstrele la hoja que dice: "Cierre los
ojos" y dígale Haga lo que aquí se indica, sin
leerlo en voz alta".
Escritura De a su paciente una hoja en blanco y
pídale que escriba una frase
1
Copia Dibuje la figura adjunta a su
izquierda en una hoja aparte y pídale a su
paciente que la copie
Total
1
3
3
1
1
30
Región axial
Nivel
Accion a evaluar
C4
Espirometría: Volumen tidal, capacidad vital,
FEV
Nivel sensitivo y Reflejos abdominales
Ombligo se desplaza hacia arriba
Ombligo se desplaza hacia abajo
T2 - T9
T9 - T10
T11-T12
(16)Valoración sensitiva:D dolor y temperatur, T tacto,P posición
Segmento
D
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Dermatoma
I
Evaluar sobre 10 puntos
C4
C6
C7
C8
T4
T6
T10
L3
L4
L5
S1
S4 S5
Hombros
Pulgar (primer dedo)
tercer dedo de la mano
Meñique (quinto dedo)
Pezones
Apéndice xifoides
Ombligo
Justo sobre la rodilla
Maléolo medial
dedo gordo (primer dedo ) del pie
Maléolo externo
Región Peri-anal
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Guarderas, C., Peñafiel W., Arias V., Dávalos H., Vasquez Gavino.- El Examen
Médico. Quito. 3ra Ed.
2 Manual de diagnóstico y terapéutica médica en atención primaria, Ricardo Ruiz
de Adana, Eduardo Abad Paniagua , 2001, 1248 páginas ,Página 9392
3 La intimidad y el secreto médico, Sánchez Carazo Carmen, 2000, 392 páginas,
Página 1493
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4 Medicina clínica: Diagnóstico y terapéutica, Villa Alcázar Villa Alcázar, 1993, 1024
páginas , Página 11
5 Neurología fundamental: [fisopatología, Semiología, síndromes, exploración],
Barraquer Bordas Luis, 1976 , 1144 páginas
6 Manual de Neurología, Cambier John C – Masson Maurice, 1975, 567 páginas
7 Stevenson I, La Historia Clínica, Editorial Toray SA-Barcelona, 2da edición 1973;
pag:84-88
8 Guarderas Carlos, El Examén Físico, 2da. Edición 1988; pag: 42-43
9 Robbins y Cotran, Patología estructural y Funcional, 7ma edicion 2005, Ed. Elsevier;
pag:560
10 Osvaldo Fustinoni, SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO, 10ma edición, Editorial El
Ateneo, Barcelona, 1983, páginas 240, 242.
11 Cuadernos de Neurología, Muerte Cerebral: Aspectos clínicos y legales,
http://escuela.med.puc.cl/publ/Cuadernos/2000/pub_05_2000.html
12 Guyton C A, Tratado de Fisiología Médica, 10ma. ed 2001, Ed Panamericana;
pag: 575-576
13 BUSTAMANTE, Ernesto, Neurología, Grandes Síndromes Neurológicos, capítulo 6,
Editorial El Ateneo, Argentina 1983, pág. 105-119.
14 Roman Campos, Neurología Práctica, Primera Edición, 1982, Editorial Salvat
Colombia
15 H. Houston Merrit, Barcelona – Madrid 1982, Tratado de Neurología, TEST
PSICOLOGICOS, 2da Edición, Editores S.A. Pág. 230-231.
16 Sandoval Víctor Hugo, Quito-Ecuador 1998,Semiotecnia (Guía de Aprendizaje
Para la elaboración de la Historia clínica), EXAMEN FÍSICO GENERAL, Pág.28-40
17 Fustinoni Osvaldo, Argentina 1983, Semiología del Sistema Nervioso, EXAMEN
FÍSICO, 10ma Edición, Editorial “EL Ateneo”, Pág. 56-62.
18 H. Houston Merrit, Barcelona – Madrid 1982, Tratado de Neurología, TEST
PSICOLOGICOS, 2da Edición, Editores S.A. Pág. 230-231.
19 PRYSE, William, NEUROLOGÍA CLÍNICA, Primera Edición, Editorial: Litográfica
Maico, Méxido D.F, 1984, Pág. 22
20 SUROS, Antonio, Semiología Médica y Técinica Exploratoria, Oftalmología,
capítulo 7, Editorial MASSON, Barcelona 2001, pág. 673-677.
21 SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO, Pág. 432
22 GASTON CHAMORRO, SEMIOLOGIA MEDICA 2DA EDICIÓN MEDITERRÁNEO, CHILE.
23 Uribe Uribe Carlos Santiago, Chacón Abraham, Medellín-Colombia 2002,
ESCALAS NEUROLÓGICAS, Fundamentos de la Medicina(Neurología), 6ta Edición,
Capítulo 41,Pág.584-585
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24. Guía de manejo: trauma raquimedular, [online] Disponible en World Wide Web
http://neurocirugía.univalle.edu.co/Academia/gm_trauma_raquimedular.htm
25. Tratamiento de urgencia en el lesionado medular agudo, disponible en World
Wide Web:
http://www.lesionadomedular.com/cgibin/articulos/ver_articulo.cgi?id_articulo=20&area=2
GRAFICOS:
•
•
•
HARTMAN, LOMBALGIE FR, [online] 2006 [Citado el 19 de Julio del 2007]
Disponible
en
World
Wide
Web:
http://www.lombalgie.fr/comprendre/nature_prise/images/lasegue.jpg
Disponible en World Wide Web: http://www.bmsu.ac.ir/web/pez/T82/pic/443.gif
Disponible
en
World
Wide
Web:
http://www.andreasmautschke.de/ms/fach/b/images/babinski.gif
DOCENTE:
DR. JUAN FRANCISCO LASSO
CÁTEDRA DE CLÍNICA I Y II
NOMBRE DEL ALUMNO
HOJA DE ANÁLISIS DE HISTORIAS CLÍNICAS
NOMBRE DEL PACIENTE
SIGNOS
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v
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS
ESQUEMA
SÍNTOMAS
HCL
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SÍNDROMES
PROBLEMAS
CURVA DE EVOLUCIÓN
Este formulario es propiedad intelectual: su reproducción requiere autorización explícita del autor con la cita respectiva de la fuente
HOJA DE ANÁLISIS DE HISTORIAS CLÍNICAS
Una vez ya realizada la historia clínica completa podemos analizar y diferencias los diferentes
signos y síntomas que nuestro paciente presenta lo cual nos ayudara a distinguir los síndromes de
una manera fácil así poder llegar a un diagnostico correcto. (1,7)
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1. SIGNOS.- dato objetivo de la situación del paciente. (5)
Realizar una lista indicando todas las manifestaciones de la enfermedad perceptibles por el
observador, que una vez evaluada será un factor de diagnóstico (2, 11)
Por ejemplo Ictericia,
coluria, acolia.
2. SÍNTOMAS.- Dato subjetivo de enfermedad o situación del paciente. (5,11)
Realizar un listado de todo fenómeno anormal funcional o sensitivo, percibido por el enfermo,
indicativo de una enfermedad. (3)
Por ejemplo Artralgia, cefalea, anorexia,
encefalopatía , prurito
3. Síndromes.- Conjunto de signos y síntomas que configuran una enfermedad. 5 Analizar los
síntomas y signos del paciente y ubicarlos dentro de un síndrome. (4,11) Por ejemplo
Síndrome de obstrucción de las vías biliares (ictericia, acolia, coluria e hipocondralgia derecha)
4 PROBLEMAS: Realizar una lista en orden jerárquico de los signos, síntomas y síndromes que
se deben resolver con prioridad para una evolución favorable del paciente.(5,11).
Por ejemplo
Prob.l Encefalopatía
Prob.2 Anorexia
Prob. 3 Astenia
DIAGNOSTICO
El diagnóstico suele establecerse por criterios clínicos, basándose en la historia y
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v
las alteraciones analíticas. (6,7)
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5 Diagnostico topográfico.- identificación del proceso o enfermedad dependiendo de la forma en
que se distribuye una lesión en una zona.? Por ejemplo:
Hepatitis
6. Diagnostico etiológico.- Diagnóstico que señala también la causa de la
enfermedad, con la ayuda de exámenes complementarios.(6,8) Por ejemplo
Hepatitis B causada por el Virus de la hepatitis B
7 CURVA DE EVOLUCIÓN
Método gráfico para la demostración de la distribución de los datos recogidos en el estudio de la
historia clínica es decir de todo el proceso de cambio gradual en la transformación de un estado
biológico a otro.(11,12)
Para realizarlos debemos preguntar al paciente acerca de cómo ha ido evolucionando su
enfermedad desde la fecha aparente del aparecimiento del primer síntoma. También debemos
tomar de referencia como el día O al día de hospitalización del paciente; de los cambios en su
cuadro clínico a partir de esta fecha es decir del aparecimiento o si cedió algún síntoma y si esto
se ah debido a la administración de medicamentos o intervenciones quirúrgicas; etc. (13)
Por ejemplo
Dìas -3
-2
-1
0
1
2
3
4
HOJA DE ANÁLISIS DE HISTORIAS CLÍNICAS
NOMBRE DEL PACIENTE
(1) SIGNOS
(2) SÍNTOMAS
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(5) DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
(6)DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
(7)DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS
(9) ESQUEMA
HCL
(3)SÍNDROMES
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(8) CURVA DE EVOLUCIÓN
(4) PROBLEMAS
BIBLIOGRAFÍA
1. MEDICINA INTERNA, Farreras y Rozman, decimotercera edición, pagina 4.
2. DICCINARIO MEDICO, Espasa Calpe SA, edición en CD rom
3. DICCINARIO MEDICO, Espasa Calpe SA, edición en CD rom
4. DICCINARIO MEDICO, Espasa Calpe SA, edición en CD rom
5. EL EXAMEN MEDICO, Carlos Guarderas, tercera edición. Pagina 10
6. SEMIOLOGÍA MEDICA, G. Mathé, G. Rotcher, segunda edición
7. LA HISTORIA CLÍNICA, Guido Santilla, primera edición paginas 5,6,9,45,60.
8. TRATADO DE MEDICINA INTERNA, Harvey , Jhons Owens y Ross, décimo octava
edición paginas, 20,21
9. CECIL. MANUAL DE MEDICINA INTERNA, Lee Goldman (Editorial McGraw-Hill),
21a edición. Paginas 50,51.
10. MANUAL MERCK, Océano, varios autores.
11. Guía Profesional de Signos y Síntomas, Traducción: Lie. Jorge Luis Blanco y Correa
Magallanes / Dr. Jorge Orizaga Samperio.la. Edición 2004
12. Semiología médica y técnica exploratoria, Suros, octava edición paginas 120,123
13. SEMIOLOGÍA MEDICA, FISIOPATOLOGIA, SEMIOTECNIA, Argente, primera
edición.paginas 45,46.
14. Revista médica de Chile, http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S003498872006000400006&script-sci_arttext.
15. Colombia Medica, http://colombiamedica.univalle.edu.co/Vol33No1/prenatal.pdf.
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Foto
CÁTEDRA DE CLÍNICA I Y II
NOMBRE DEL ALUMNO
HISTORIA CLÍNICA SOCIO ECONÓMICA
NOMBRE DEL PACIENTE
DIRECCIÓN
REFERENCIA
TIPO DE VIVIENDA
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v
NOMBRES DE LAS PERSONAS
QUE VIVEN EN EL HOGAR
OTROS DATOS DE IMPORTANCIA
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
CON CUANTO
APORTA
HCL
TLF
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PARENTESCO
CON EL
PACIENTE
RESUMIR EN BREVES RAZGOS CUAL ES SU
SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA
COSTO CIRUGÍA
COSTO ENFERMEDAD
QUIENES APORTARON PARA ESTOS
COSTOS
HISTORIA Y ANÉCDOTAS DEL PACIENTE RESPECTO A SU ENFERMEAD, SU TRATAMIENTO Y COMO HIZO
PARA FINANCIAR LOS COSTOS DE SU CIRUGÍA Y TRATAMIENTO
CERTIFICO QUE LO DICHO NOMBRE Y FIRMA DEL ENTREVISTADO
ES VERDAD
Este formulario es propiedad intelectual: su reproducción requiere autorización explícita del autor con la cita respectiva de la fuente
INSTRUCTIVO DE HOJA SOCIO-ECONOMICA
El presente instructivo es con la finalidad de seguir paso a paso de forma minuciosa el
interrogatorio al paciente para así tener los datos suficientes para saber si tiene una
estabilidad económica o no para proceder con la ayuda social.
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v
1.- Nombre del paciente
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Vamos a preguntar los apellidos y nombres completos ¿Cuál es su nombre? 1,3
2.- HCL
Numero de historia clínica ingresamos el numero de historia 3
3.- Edad
Tiempo de vida transcurrido desde el nacimiento ¿Cuantos años tiene?
Anotamos la real o cronológica y la aparente entre paréntesis para ver si el sujeto lleva
bien los años o esta envejeciendo tempranamente 1,4
4.- Dirección
La localización de la casa donde vive aclara la situación económica y social del
paciente
Averiguamos donde vive Provincia, Parroquia, Barrio, nombre de las calles numero de
casa ¿Cuál es su dirección? 2, 3, 4
5.-Teléfono
Preguntamos si tiene teléfono convencional o celular pedimos el numero. ¿Cuál es su
número telefónico? 3
6.- Referencia
De algún familiar o conocido ¿Nos podría ayudar con alguna persona que usted
conozca que nos facilite una referencia? Incluir dirección y teléfono de la referencia 3
7.- Tipo de vivienda
El tipo de vivienda es importante ponemos énfasis en el estado físico de la casa si es
propia o de alquiler si hay adecuada ventilación o hacinamiento
Cuénteme de la casa en la que vive usted es:
a) Es suya?
b) De que esta hecha? Adobe, cemento armado?
c) Tiene cuarto de baño? luz, agua, alcantarillado?
d) Tiene animales que viven en casa? 2,3,4,5
8.- Nombre de las personas que viven en el hogar
Consultamos al paciente las personas que viven con el y tomar nota de sus apellidos y
nombres. ¿Cuántas personas viven con usted, me puede ayudar con los nombres? 2, 4
9.- Con cuanto aportan
Le preguntamos si las personas que viven con el paciente colaboran con los gastos de
la casa ya sea alimentario o pagando los servicios básicos.
Pedimos que nos informe cuanto es el aporte económico de cada una de las personas
que viven con el paciente. ¿Cuanto dinero ganan las personas que viven en su casa?
2, 3,5
10.- Parentesco con el paciente
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Además de los miembros de la familia inmediata del paciente. Suelen hallarse
parientes políticos u amigos que llegaron y se quedaron
Le pedimos que nos informe de las personas que viven con el paciente que
parentesco tiene si es abuelo, tío, sobrino, hermano, etc... ¿Que parentesco tiene con
las personas que viven con usted?
2, 5
11.- Resumir en breves razgos cual es su situación socioeconómica
¿Con cuanto dinero se mantiene la familia?
a) Cuanto gana usted y su familia?
b) Estando usted enfermo qué sucede con los ingresos de la familia?
12.- Costo cirugía
Indagamos sobre el costo de la cirugía que se va a realizar ¿Cual es el costo de la
cirugía?
13.- Costo enfermedad
Interrogamos a fondo de cuanto en realidad le costo la enfermedad incluyendo:
a) Medicinas
b) Transporte
c) Hospedaje si es de provincia
d) Alimentación
¿Costo de la enfermedad total?
14.- Otros datos de importancia
Aquí anotamos algún dato extra que sirva de apoyo a la presente hoja como:
a) Relaciones intrafamiliares
b) Tipo de trabajo
c) Se lleva bien con sus compañeros de trabajo
Le gusta el trabajo que usted realiza
15.- Quienes aportaron para estos costos
Consultamos al paciente quien o quienes ayudaron para costear su enfermedad y
operación
a) Hijos
b) Tíos
c) Padres
d) Préstamo al banco
e) Otros
16.-Resumen de la historia clínica
Aquí en breves rasgos anotamos el motivo de la consulta, enfermedad actual examen
físico y diagnostico lo más claro y conciso.
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17.- Historia y anécdotas del paciente respecto a su enfermedad, su tratamiento
y como hizo para financiar los costos de su cirugía y tratamiento.
Solicitamos que nos informe de cómo fue la trayectoria de la enfermedad del paciente
como hizo para realizarse la cirugía quien ayudo en el costo de la misma.
Notas curiosas o remarcables, quejas y agradecimientos del paciente o sus familiares
a otros familiares, conocidos, iglesias, etc
Situaciones sui géneris como una colecta en el pueblo o en toda la familia, préstamos
que tuvo que hacer, ¿tuvo que empeñar un bien?, etc
18.- Nombre y firma del entrevistado
Para verificar que los datos entregados al alumno que realizo la hoja socio económica
se debe pedir el nombre y apellido de la persona entrevistada con la firma y numero de
cedula.
Bibliografía:
1.
.
.
SURÓS A SEMIOLOGIA MEDICA TECNICA Y EXPLORATIVA, 8 Edición, Barcelona-Editorial
Masson 2001, Generalidades Pág. (5-7)
2.
. .
STEVENSON I HISTORIA CLINICA
PÁG. (116-120)
3.
.
.
,
-
Edición Barcelona Editorial Toray 1974, Historia Personal
,
GUARDERAS C EL EXAMEN MEDICO TEXTO DE ENSEÑANZA 7 Edición, Quito-Editorial ,
Datos de filiación, Pág. (5,6)
4.
,1
.
.
BIRD B LA CONVERSACIÓN DE LOS PACIENTES, 1 Edición, Buenos Aires Editorial Glem
1988, Propósitos y objetivos generales, Pág. (14-17)
5.
.
.
. .
LLANIO R FERNANDEZ J HISTORIA CLINICA, 1 Edición, La Habana, Editorial Pueblo y
Educación 1989,Historia socio económica, Pág. (29)
CÁTEDRA DE CLÍNICA I Y II
NOMBRE DEL ALUMNO
HISTORIA CLÍNICA SOCIO ECONÓMICA
(1)NOMBRE DEL PACIENTE
(4)DIRECCIÓN
(6) REFERENCIA
(7)TIPO DE VIVIENDA
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(8)NOMBRES DE LAS PERSONAS (9)CON
QUE VIVEN EN EL HOGAR
CUANTO
APORTA
(14) OTROS DATOS DE IMPORTANCIA
(16) RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
(2)HCL
(5)TLF
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(3)EDAD
(10)PARENTESCO (11)RESUMIR EN BREVES RAZGOS CUAL ES
CON EL
PACIENTE
SU SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA
(12)COSTO CIRUGÍA
(13)ºCOSTO ENFERMEDAD
(15)QUIENES APORTARON PARA ESTOS
COSTOS
(17) HISTORIA Y ANÉCDOTAS DEL PACIENTE RESPECTO A SU ENFERMEAD, SU TRATAMIENTO Y COMO HIZO
PARA FINANCIAR LOS COSTOS DE SU CIRUGÍA Y TRATAMIENTO
CERTIFICO QUE LO DICHO (18)NOMBRE Y FIRMA DEL ENTREVISTADO
ES VERDAD
CÁTEDRA DE CLÍNICA I Y II
NOMBRE DEL ALUMNO
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