Etapas del Cambio en la Recuperación de Adicciones

“LAS ETAPAS DEL CAMBIO EN LA
RECUPERACIÓN DE LAS
ADICCIONES”
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA
CALIFORNIA
FACULTAD DE MEDICINA Y PSICOLOGÍA
MAESTRO: GUILLERO RANGEL MENDOZA
INDICE
¿Qué es lO que hace cambiar a las personas?................................................................. 3
Etapas del cambio .................................................................................................................. 4
Precontemplación .................................................................................................................. 5
Contemplación ....................................................................................................................... 6
Determinación ......................................................................................................................... 7
Acción ....................................................................................................................................... 8
Mantenimiento ........................................................................................................................ 9
Recaída .................................................................................................................................. 10
Tipos de relaciones entre paciente y terápeuta .............................................................. 11
Ejercicio de evaluación ........................................................................................................ 12
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¿QUÉ ES LO QUE HACE CAMBIAR A LAS
PERSONAS?
La motivación es un estado de disponibilidad o deseo de cambiar, el cual puede
fluctuar de un momento a otro o de una situación a otra. Se puede ver influido por
múltiples factores.
Un modelo útil para comprender cómo se produce el cambio lo han elaborado dos
psicólogos: James Prochaska y Cario DiClemente (1982). Estos investigadores han
intentado comprender cómo y por qué cambian las personas, ya sea por sí mismas
o a partir de la ayuda de un terapeuta. Estos autores han descrito una serie de etapas
por las que cruza una persona en el proceso de cambio de un problema. Parece
que estas etapas son aplicables tanto al cambio que uno realiza por sí mismo como
al cambio ayudado por un terapeuta. Es decir, ya sea dentro o fuera de una terapia,
las personas parecen pasar por fases similares y emplear procesos de cambio
también similares.
La motivación se puede entender como el estado interno influido por varios factores
externos, presente de una persona o la etapa de preparación para el cambio.
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ETAPAS DEL CAMBIO
La rueda del cambio que surge del modelo de Prochaska-DiClemente admite el
dibujo de hasta seis etapas.
El hecho de que la rueda sea un círculo refleja la realidad de que en cualquier
proceso de cambio la persona gira alrededor del proceso varias veces antes de
alcanzar un cambio estable. En sus primeras investigaciones con fumadores, por
ejemplo, Prochaska y DiClemente encontraron que los fumadores giraban
alrededor de la rueda entre tres y siete veces (con una media de unas cuatro
veces) antes de abandonar el consumo de la forma deseable.
Esta rueda también considera la recaída como un acontecimiento normal o un
estado más del cambio. En ocasiones decimos a nuestros pacientes: «cada
consumo puntual o recaída le acerca un paso más a la recuperación». Esto no
significa, por supuesto, que se estimule a las personas a recaer, en absoluto, sino
que es una perspectiva realista para evitar que se desmotiven, desmoralicen o
derrumben cuando se produzca una recaída. Diferenciando diversas etapas
para llegar a la preparación para el cambio, este modelo también considera
que un terapeuta debe utilizar diferentes tácticas con un paciente,
dependiendo del momento del proceso de cambio en que éste se encuentre
(Davidson, Rollnick y MacEwan, 1991).
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PRECONTEMPLACIÓN
Durante la etapa de precontemplación, los usuarios de sustancias no están considerando el
cambio y no tienen la intención de cambiar su comportamiento en un futuro cercano.
Pueden estar un
poco o totalmente
inconscientes
de
que
existe
un
problema, de que
tienen que hacer
cambios y de que
podrían
necesitar
ayuda
en
este
empeño.
Disyuntivamente,
pueden
estar
reacios demasiado
desanimados para
cambiar
su
comportamiento.
Los individuos en esta etapa generalmente no han experimentado consecuencias adversas
o crisis debido a su uso de sustancias, y a menudo no están convencidos de que su patrón de
uso es problemático o inclusive riesgoso.
El uso correcto del término «precontemplador» implica que alguien sabe que tiene un
problema, aunque no es consciente de él. A esa persona quizá se la identificó por ejemplo,
durante un examen médico rutinario, tras habérsele detectado altos niveles de algún
parámetro de análisis sanguíneo que indique un daño hepático debido a un excesivo
consumo de alcohol (Kristenson, Ohlin, Hulten-Nosslin, Trell y Hood, 1983), o bien a través de
un proceso de prueba mediante un cuestionario (Chick, Lloyd y Crombie, 1985; Wallace,
Cutler y Haines, 1988). Una persona que se sitúa en la etapa de precontemplación necesita
información y retroalimentación, a fin de que pueda aumentar su conciencia del problema
y la posibilidad de cambiar. Dar un consejo basado tan sólo en lo que debería hacer desde
un punto de vista teórico puede ser contraproducente (Rollnick y MacEwan, 1991).
Tareas del terapeuta
· Establecer afinidad, pedir permiso y establecer confianza
· Plantear dudas o preocupaciones al cliente acerca de los patrones de uso de sustancias al:
· Explicar el significado de los suscesos que llevaron al cliente al tratamiento o los resultados
de tratamientos anteriores
· Extraer las percepciones del cliente sobre tratamientos anteriores
· Ofrecer información objetiva acerca de los riesgos del uso de sustancias
· Proporcionar retroalimentación personalizada sobre los hallazgos de la evaluación
· Explorar las ventajas y desventajas del uso de sustancias
· Ayudar a intervenir a otras personas significativas
· Examinar las discrepancias entre las percepciones del cliente y los demás en cuanto al uso
de sustancias
· Expresar interés y dejar la puerta abierta
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CONTEMPLACIÓN
Una vez que aparece una toma
de conciencia del problema, la
persona entra en un período
caracterizado
por
la
ambivalencia;
la
fase
de
«contemplación». La persona
contempladora
considera
y
rechaza el cambio a la vez.
Cuando se le permite hablar del
problema sin interferencias, la
persona
contempladora
probablemente discurrirá entre
las razones por las que debe
preocuparse de su problema y las razones que cree tener para no preocuparse. Ésta es una
etapa del cambio normal y característica, aunque en ocasiones sus manifestaciones quizá se
atribuyan erróneamente a rasgos patológicos de personalidad o a ciertos mecanismos de
defensa. La experiencia de la persona contempladora queda descrita como un tipo de
oscilación entre las razones para cambiar y las razones para continuar de la misma manera.
Mientras estos individuos toman conciencia de que existe un problema, comienzan a percibir
que podría haber una razón por la que preocuparse y razones por las que cambiar. Ven al
mismo tiempo razones para cambiar como para no hacerlo. Los individuos en esta etapa aún
usan sustancias, pero están considerando la posibilidad de parar o reducir el uso en un futuro
cercano. En este punto, podrían buscar información relevante, reevaluando su
comportamiento de uso de sustancias, o buscando ayuda para apoyar la posibilidad de
cambiar su comportamiento. Típicamente sopesan los aspectos positivos y negativos de
hacer un cambio. No es raro para los individuos permanecer en esta etapa durante períodos
largos de tiempo, a menudo años, titubeando entre querer y no querer un cambio.
Tareas del terapeuta
· Normalizar la ambivalencia.
· Ayudar al cliente a “sopesar el balance decisional” hacia el cambio al:
· Extraer y poner en una balanza las ventajas y desventajas del uso de sustancias y el cambio
· Cambiar la motivación extrínseca por intrínseca
· Examinar los valores personales del cliente en relación a un cambio
· Enfatizar la libre elección, responsabilidad y autoeficacia del cliente para el cambio
· Extraer planteamientos automotivacionales en cuanto a la intención y el compromiso del
cliente
· Extraer ideas acerca de la autoeficacia que percibe el cliente y las expectativas en cuanto
al tratamiento
· Resumir los planteamientos de auto-motivación
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DETERMINACIÓN
Cuando un individuo percibe que las ventajas previstas de cambio y las consecuencias
adversas del uso de sustancias, sobrepasan cualesquiera características positivas de un uso
continuo en el mismo nivel y de conservar el status quo, el balance decisional se balancea
en favor del cambio. La preparación acarrea una planificación de cambio más específica,
como por ejemplo, elegir el tratamiento que se necesita, y de ser así, qué clase. La
preparación también acarrea un examen de las aptitudes percibidas por uno mismo - o
autoeficacia - para el cambio. Los individuos en la etapa de preparación aún usan
sustancias, pero generalmente pretenden dejar de usarlas pronto. Puede que ya hayan
intentado reducir o detender el uso por su cuenta o podrían estar experimentando con formas
de parar o reducir el consumo
(DiClemente
y
Prochaska,
1998).
Comienzan a fijarse metas por sí mismos y
a comprometerse con detender el
consumo, inclusive diciendo a sus
allegados o personas significativas sus
planes.
Consideramos
la
etapa
de
determinación como una ventana para
una oportunidad, que abre la entrada a
un nuevo período de tiempo. Si durante
este tiempo la persona entra en la etapa
de acción, el proceso de cambio
continúa. Si no, la persona retrocede a la
etapa de contemplación. La tarea del
terapeuta cuando un paciente está en la
etapa de determinación no es la de
motivarle sino la de aconsejarle el recurso terapéutico más adecuado, accesible, apropiado
y efectivo.
Tareas del terapeuta
·Ayuda al paciente a determinar el mejor curso de acción que hay- que seguir para conseguir
el cambio
·Aclarar las metas y estrategias del cliente para el cambio
· Ofrecer un menú de opciones para el cambio o el tratamiento.
· Con permiso, ofrecer la pericia y consejería.
· Negociar un plan de cambio – o tratamiento – y contrato de comportamiento.
· Considerar y reducir las barreras del cambio.
· Ayudar al cliente a conseguir apoyo social.
· Explorar expectativas del tratamiento y el papel del cliente.
· Sacar del cliente lo que ha funcionado en el pasado para él o para otros que conoce.
· Ayudar al cliente a negociar finanzas, cuidado de niños, trabajo, transportación, u otras
barreras potenciales.
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ACCIÓN
Los individuos en la etapa de acción escogen una estrategia para el cambio y comienzan a
perseguirla. Están llevando a cambo cambios drásticos en su estilo de vida y podrían tener
que afrontar situaciones particularmente retantes y los efectos psicológicos de la retirada. Los
clientes podrían empezar a reevaluar su propia imagen según pasan del uso excesivo o
dañino al no-uso o uso seguro. Para muchos, la etapa de acción puede durar de 3 a 6 meses
luego de haber dejado de usar la sustancia o reducir el consumo. Para algunos, es un período
de luna de miel antes de enfrentarse a retos más intimidantes y duraderos.
La etapa de «acción» es la que con más frecuencia las personas consideran como la etapa
de inicio de la terapia o del counselling. Aquí la persona se implica en acciones que le llevarán
a un cambio. La mayoría de personas que deciden dejar de fumar, por ejemplo, lo hacen
por sí solas, sin ayuda terapéutica externa de ningún tipo. El objetivo durante esta etapa es el
de producir un cambio en el problema que se desea resolver.
La intención de cambiar, sin embargo, no garantiza que el cambio se mantenga a través del
tiempo. Obviamente, la experiencia humana está llena de buenas intenciones y de intentos
de cambiar, seguida de pequeños («tropezones») o de grandes («recaídas») pasos hacia
atrás.
Tareas del terapeuta
Ayuda al paciente a dar los pasos
hacia el cambio.
· Comprometer al cliente con el
tratmiento y reforzar la importancia de
mantener la recuperación
· Apoyar un punto de vista realista de
cambio a través de pasos pequeños.
· Reconocer las dificultades para el
cliente en las etapas iniciales del
cambio.
· Ayudar al cliente a identificar las
situaciones de alto riesgo por medio de
lidear
adecuadamente
con
las
estrategias para vencerlas.
· Ayudar al cliente a encontrar nuevos refuerzos de cambio positivo.
· Ayudar al cliente a evaluar cuando tiene un apoyo familiar y social fuerte.
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MANTENIMIENTO
Durante la etapa de mantenimiento, los esfuerzos se hacen para mantener las ganancias
logradas durante la etapa de acción. El mantenimiento es la etapa en la cual las personas
trabajan para mantener la sobriedad y evitar la recurrencia (Marlatt y Gordon, 1985). Podría
ser necesario tomar medidas adicionales para evitar un retroceso a los comportamientos
problemáticos. Los individuos aprenden sobre cómo detectar, y protegerse de, situaciones
peligrosas y de estímulos que podrían provocar volver al consumo de sustancias. En la mayoría
de los casos, los individuos que tratan un cambio de comportamiento regresan al consumo
por lo menos una vez y regresan a una de las etapas tempranas (Prochaska et al., 1992). La
recurrencia de los síntomas se puede ver como parte del proceso de aprendizaje. El
conocimiento sobre los indicios personales o situaciones peligrosas que contribuyen a la
recurrencia, es una información útil para los intentos de cambio futuros. El mantenimiento
requiere un cambio de comportamiento prolongado (al mantenerse abstemio o con un
consumo moderado a niveles aceptables y fijados) y estar constamente atento por lo menos
durante 6 meses hasta inclusive varios años, dependiendo del comportamiento objetivo
(Prochaska y DiClemente, 1992.
Durante la etapa de «mantenimiento», el reto consiste en mantener el cambio conseguido
en la etapa anterior, y el de prevenir la recaída (Marlatt y Cordón, 1985). Mantener un cambio
puede requerir un grupo diferente de habilidades y estrategias ¿e las que fueron necesarias
para conseguir el cambio inicial. Abandonar las drogas, reducir el consumo de alcohol, o
perder peso es una etapa inicial del cambio, seguida por el reto de mantener la abstinencia
o la moderación.
Tareas del terapeuta
· Ayuda al paciente a identificar y a utilizar las estrategias para prevenir una recaída.
Ayudar al cliente a identificar y examinar fuentes de placer libres de drogas (por ej., nuevos
refuerzos).
· Apoyar los cambios en el estilo de vida.
· Afirmar la resolución del cliente y la autoeficacia.
· Ayudar al cliente a practicar y usar nuevas estrategias para lidear con evitar el regreso al
consumo.
· Mantener un contacto de apoyo (por ej., explicar al cliente que usted está disponible para
hablar entre sesiones).
· Desarrollar un plan de “escape” si el cliente vuelve al consumo de sustancias.
· Repasar con el cliente las metas a largo plazo
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RECAÍDA
La mayoría de la gente no mantiene los nuevos cambios que intentan hacer
inmediatamente, y la norma es un regreso al uso de sustancias después de un período de
abstinencia, no la excepción (Brownell et al., 1986; Prochaska y DiClemente, 1992).
Estas experiencias contribuyen información que puede facilitar o detener el progreso en curso
a través de las etapas del cambio. La recurrencia, a la que a menudo se hace referencia
como recaída, es el suceso que dispara el regreso del individuo a las primeras etapas del
cambio y a reciclar el proceso. Los individuos pueden aprender que ciertas metas no son
realistas, ciertas estrategias son inefectivas, o ciertos ambientes no conducen a un cambio
exitoso. La mayoría de los usuarios de sustancias necesitarán varias revoluciones a lo largo de
las etapas de cambio para lograr una recuperación exitosa (DiClemente y Scott, 1997).
Después de volver a usar sustancias, los clientes generalmente vuelven a la primera etapa de
cambio; no siempre al mantenimiento o a la acción, sino con más frecuencia a cierto grado
de contemplación. Podrían inclusive volver a la etapa de precontemplación, estar
temporeramente reacios o ser incapaces de tratar un cambio pronto. Tal y como se describirá
en los próximos capítulos, volver al consumo de sustancias y volver a una etapa anterior de
cambio
no
se
debe
considerar un fracaso y no se
tiene que convertir en una
recurrencia desastrosa o
prolongada. Una recurrencia
de los síntomas no significa
necesariamente
que
un
cliente ha abandonado un
compromiso al cambio.
Finalmente, si la «recaída» se
produce,
la
tarea
del
individuo
consiste
en
empezar a girar de nuevo
alrededor de la rueda antes
que permanecer inmóvil en
dicha etapa. Los tropezones
o las recaídas son normales,
hechos esperables cuando una persona intenta cambiar cualquier patrón de conducta de
larga duración.
Tareas del terapeuta
· Ayuda al paciente a renovar el proceso de contemplación, determinación y acción, sin que
aparezca un bloqueo o una desmoralización debidos a la recaída.
· Ayudar el cliente a reentrar al ciclo de cambio y alabar cualquier disposición para
reconsiderar un cambio positivo
· Explorar el significado y la realidad de la recurrencia como una oportunidad de aprendizaje.
· Ayudar al cliente a encontrar alternativas a las estrategias de manejo.
· Mantener un contacto de apoyo.
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TIPOS DE RELACIONES ENTRE PACIENTE Y
TERÁPEUTA
El modelo de tratamiento centrado en la solución distingue entre tres tipos diferentes
de relaciones entre paciente y terapeuta: relación de tipo "comprador", relación de
tipo "demandante" y relación de tipo "visitante".
Comprador
Existe una relación de tipo "comprador" cuando en el transcurso o al final de una
sesión el paciente y el terapeuta juntos identifican una dolencia o un objetivo para
el tratamiento. Además, el paciente indica que se ve como parte de la solución y
que está dispuesto a hacer algo respecto del problema. El terapeuta acepta trabajar
junto con el paciente sobre el objetivo o la dolencia que han identificado y cree que
es capaz de dirigir al paciente hacia la solución o el logro de su objetivo. el paciente
y el terapeuta identifican conjuntamente el problema del alcohol como el foco para
el tratamiento.
Demandante
Este tipo de relación se da cuando en el transcurso de la sesión el terapeuta y el
paciente pueden identificar juntos un objetivo o una dolencia para el tratamiento
pero no han podido identificar los pasos concretos que el paciente necesita dar para
producir una solución. En la relación del tipo "demandante" los pacientes son
capaces de describir su dolencia o su objetivo con lujo de detalles. Sin embargo, por
lo general no llegan a visualizarse como parte de la solución y, de hecho, suelen creer
que la única solución posible es que otra persona cambie. En la relación del tipo
"demandante" el terapeuta acepta explorar la dolencia o el objetivo junto con el
paciente, y hacerlo de una manera encaminada a facilitar una nueva perspectiva
que podría llevar a una solución.
Visitante
Se entabla esta relación cuando al final de una sesión el terapeuta y el paciente no
han identificado juntos una dolencia o un objetivo sobre los cuales trabajar en el
tratamiento. Además, suele suceder que el paciente señale o bien que no existe
problema alguno que requiera tratamiento, o bien que el problema pertenece a otra
persona. Debido a ello, lo más frecuente es que el paciente que entabla una relación
del tipo visitante no vea ninguna razón para cambiar ni, mucho menos, para estar
en terapia. El terapeuta concuerda en que tal vez no haya un problema que requiera
terapia, pero manifiesta que sigue dispuesto a ayudar al paciente a determinar si hay
algo más sobre lo que le gustaría trabajar.
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EJERCICIO DE EVALUACIÓN
1. Se entiende como el estado interno influido por varios factores externos, presente
de una persona o la etapa de preparación para el cambio. ______________________
2. En esta etapa, los individuos escogen una estrategia para el cambio y comienzan
a perseguirla. __________________________
3. La tarea del terapeuta es ayudar a la persona a evitar el desconsuelo y la
desmoralización, en la etapa de: _______________________
4. Los usuarios de sustancias no están considerando el cambio y no tienen la intención
de cambiar su comportamiento en un futuro cercano, durante la etapa de:
____________________________
5. Es la etapa en la cual las personas trabajan para mantener la sobriedad y evitar la
recurrencia: _________________________
6. Esta etapa se considera como una ventana para una oportunidad, que abre la
entrada a un nuevo período de tiempo. _______________________
7. Ésta es una etapa del cambio normal y característica, aunque en ocasiones sus
manifestaciones quizá se atribuyan erróneamente a rasgos patológicos de
personalidad o a ciertos mecanismos de defensa. _________________________
8. Tipo de relación paciente- terapeuta donde se identifica un objetivo, pero no se
visualiza una solución. _________________________
9. Relación paciente-terapeuta cuando al final de una sesión el terapeuta y el
paciente no han identificado juntos una dolencia o un objetivo sobre los cuales
trabajar en el tratamiento. _______________________________
10. Existe una relación paciente - terapeuta de este, cuando en el transcurso o al final
de una sesión el paciente y el terapeuta juntos identifican una dolencia o un objetivo
para el tratamiento, así como parte de la solución. _______________________
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Respuestas:
1. Motivación
2. Acción
3. Recaída
4. Precontemplación
5. Mantenimiento
6. Determinación
7. Contemplación
8. Demandante
9, Visitante
10. Comprador
Elaborado por:
-Escarrega Castro Edgar Alberto
-Paramo Ríos Candy
Referencias:
- M. W. & Rollnick, (1991). La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de
conductas adictivas. Capítulo 2: ¿Cómo desarrolar el cambio de conductas
adictivas?
-William R. Miller, Ph.D.,(1999). Mejorando la Motivación para el Cambio en el
Tratamiento de Abuso de Sustancias. CAPÍTULO 2 - MOTIVACIÓN E INTERVENCIÓN,
Elementos de Intervenciones Motivacionales Efectivas, Intervención Motivacional y
las Etapas de Cambio, Usos especiales de las Intervenciones Motivacionales,
Intervenciones Breves.
-Kim, I & Miller, S (1991). Trabajando con el problema del alcohol. Orientaciones y
sugerencias para terapias de familias breves. Capitulo 2: ¿Cómo desarrollar
relaciones de cooperación entre paciente y terapeuta.
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