FICHA DE INSCRIPCIÓN
CURSOS Y TALLERES RE-CREATIVOS
Curso/Taller: Robótica Educativa
Niño Emprendedor
Club de Tareas
ComputaCción
Mini Chef
Astronomía
FotoKIDS
(Lea detenidamente y consigne correctamente cada uno de los datos que se le solicite)
A. INFORMACION PERSONAL (Alumno-a)
________________________________________________________________________________________
Apellidos y Nombres
__________________________________________________________________ Años: _____ Meses: _____
Lugar y Fecha de Nacimiento
________________________________________________________________________________________
Domicilio
Distrito
________________________________________________________________________________________
Colegio de Procedencia
Grado / Sección Nivel (Inicial/Primaria/Secundaria)
Alergias:
SI
NO
Especifique: _______________________________________
B. INFORMACION PERSONAL (Padre o Apoderado)
________________________________________________________________________________________
Apellidos y Nombres
________________________________________________________________________________________
Domicilio
Distrito
________________________________________________________________________________________
Teléfono
Fax
Correo Electrónico
________________________________________________________________________________________
Parentesco con el Participante (Padre, Madre, Tío, Abuelo, etc.)
DNI
________________________________________________________________________________________
Ocupación
Centro de Trabajo
Cargo de ocupa actualmente
________________________________________________________________________________________
Dirección del Centro de Trabajo
Teléfono/Fax
Nombre de la persona que recogerá al niño: ____________________________________ DNI: ___________
Cómo se recogerá al niño: Movilidad
Otros
Especificar: ________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: __________________________________ TELEFONO: ____________
Firma de Padre o Apoderado
DNI: ___________________
¿Cómo se enteró de estos Cursos y Talleres Re-Creativos?
Diario
Volante
Amigo
Internet
Afiche
¿Qué otro (s) Curso (s) o Taller(s) Re-Creativo(s) es (son) de su especial interés?
Robótica Educativa
Club de Tareas Escolares
Mini Chef
Niño Emprendedor/Empresario
Computación e Informática
Astronomía para Niños
Fotografía Digital para Niños
Otros (Especifique): ________________________________________________________________
ES RESPONSABILIDAD DEL APODERADO EL CORRECTO LLENADO DEL FORMULARIO / SI DESEA HACER ALGUNA OTRA INDICACIÓN, PUEDE HACERLO
EN LA PARTE POSTERIOR DE LA HOJA
SÍRVASE ENTREGAR ESTA FICHA A SU TUTOR (A)
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