Dirección de Bienestar Universitario y Deportes
Tópico Universitario
“Año de la universalización de la Salud”
Declaración jurada de morbilidades pre existente para identificar grupo de
riesgo para el control de COVID – 19
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NOMBRE Y APELLIDOS: LUIS HOMERO CHUQUI SERVN
DNI: 33425805
EDAD: 41
CELULAR : 951554228
AREA DE TRABAJO: DIRECCION DE IMAGEN INSTITUCIONAL
DIRECCION ACTUAL JR PIURA 340
PROVINCIA: CHACHAPOYAS
DEPARTAMENTO: AMAZONAS
De acuerdo a lo establecido en la Resolución Ministerial N° 084-2020-MINSA y sus
modificatorias, se solicita a usted, responder las siguientes preguntas:
1.
2.
3.
4.
Cuantas personas viven en su casa?
Vive algún adulto(a) mayor con usted?
Tiene niños en casa?, cuantos
Padece de las siguientes enfermedades:
Hipertensión arterial
Diabetes
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad respiratoria crónica
Asma
Obesidad con IMC de 30 a más
Insuficiencia renal crónica
Cáncer
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor (por
ejemplo lupus y artritis)
3
SI
SI
Si
No
X
X
X
X
X
X (105 Kg)
X
X
X
Este documento tiene carácter de Declaración Jurada protegida por la Ley N° 29733, Ley de
protección de datos personales.
En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones
sobre el delito de falsa declaración en Procesos Administrativos – artículo 411° del Código
Penal y Delito contra la Fe Publica – Titulo XIX del Código Penal, acorde al artículo 34° de la
Ley N° 27444, ley de Procedimientos Administrativos General.
Fecha:
Chachapoyas / 12 de Mayo de 2020
Firma:
Dni: 33425805
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