Ficha de sintomatología COVID-19, para regreso al trabajo
DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Centro de Trabajo
: …………………………………………………………….
Área de Trabajo
: …………………………………………………………….
Apellidos y Nombres : …………………………………………………………….
DNI
: …………………………………………………………….
Dirección
: …………………………………………………………….
Número de celular
: …………………………………………………………….
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de estos síntomas siguientes, marque con un aspa:
SI
1.
2.
3.
4.
5.
NO
Sensación de alza térmica o fiebre.
Tos, estornudos o dificultad para respirar.
Expectoración o flema amarilla o verdosa.
Contacto con persona(s) con un caso confirmados de COVID-19.
Está tomando alguna medicación (detallar ¿cuál o cuáles?)
………………………………………………………………………….................
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y
la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
Fecha: …. /…. / ……..
Firma: …………………………………………….
Fuente: Adaptado de “Ministerio de Salud (MINSA). Documento Técnico: Lineamientos para la vigilancia, prevención y control
de la salud de los trabajadores con riesgo de exposición a COVID-19. 2020. Versión de 07 de mayo de 2020
1
Ficha de registro de control de temperatura
FICHA DE RESGISTRO: CONTROL DE TEMPERATURA
Establecimiento de salud:
CONTROL DE TEMPERATURA
Lugar de control, N° de puerta:
INSTRUMENTO DE MEDICIÓN
SERIE: …………..........................
Fecha: …. / …. / ………
MARCA: ……………………………….
N°
Nombre y Apellido
TEMPERATURA
Hora del registro / Área de
trabajo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Firma del Controlador
(Al finalizar la jornada, firma del controlador)
Fecha: …. / …. / ……..
Firma del
trabajador
0
