Permiso de Trabajo
Espacio Confinado
PERMISO DE INGRESO PARA ESPACIOS CONFINADOS
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de finalización:
Firma:
Firma:
Área:
Área:
Tarea a realizar y ubicación:
Nombre y Apellido del vigía:
Solicita:
Autoriza:
Personal ingresante autorizado
Capacitación
SI
NO
EPP
SI
Firma
NO
Listado para verificación de cumplimiento de medidas de seguridad.
Registro de Monitoreo de Atmósfera
Hora
Oxigeno
(%O2)
Monóxido de
Carbono (ppm CO)
Gases
Inflamable
Sulfuro de
Hidrogeno (ppm)
Medidas de control
Otros gases
Especificar
SI
NO
NA
SI
NO
NA
SI
NO
NA
¿Se requiere de equipo para respirar?
¿Se requiere de ventilación forzada?
¿Afectaran la atmosfera los químicos a utilizarse en el trabajo?
¿Se han colocado barricadas y señalizaciones?
¿Ha contemplado un plan de rescate?
Elementos de protección personal y elementos adicionales
Se necesita arnés de seguridad y líneas de vidas
Se cuenta con protección respiratoria
Calzado de seguridad - Casco – Lentes – Guantes
Otros
Cierre del Permiso
Control final del trabajo
El trabajo se termina de forma satisfactoria
Se realizó orden y limpieza en lugar de trabajo
Es necesario abrir otro permiso de trabajo
Firma y Aclaración del Supervisor
Firma de Higiene y seguridad en el trabajo
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