Examen Mental Caso Certamen
I. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos: C.M.
Lugar y Fecha de Nacimiento: No aplica
Edad Actual: 22 años.
Sexo: Femenino.
Estado Civil: Soltera.
Dirección: Tomé.
Ocupación: Estudiante/Reportera Fotográfica.
Religión: No aplica
Informante: La propia paciente
Referente: La propia paciente
Fechas de Estudio: No especificada
Lugar de la Consulta: CESFAM Doctor Alberto Reyes.
Motivo de la Consulta: Cuadro permanente de elevada ansiedad ante numerosas situaciones.
Examinador: N.L.✌️
II. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL COMPORTAMIENTO.
B. Apariencia General del Paciente.
No Aplica.
III. Motivo de Consulta
La paciente, presenta, elevada ansiedad ante diversidad de situaciones, su trastorno está
relacionado con trastornos ansiosos. Estos trastornos se presentan en ella a través de dificultades
sociales como la timidez, temor, preocupación y pensamientos repetitivos, generando y afectando
su vida cotidiana especialmente en las áreas académicas y laborales, dificultándole a su vez la
autoeficacia, el estado anímico, las relaciones sociales y un serio déficit en las estrategias de
afrontamiento y de resolución de problemas.
III. ACTITUD HACIA EL EXAMINADOR Y LA ENTREVISTA.
No Aplica.
IV. EVALUACIÓN DE LAS DIFICULTADES.
A. Orientación.
No se reportan alteraciones, la paciente mantiene actividades académicas y laborales esporádicas,
lo cual sugiere un adecuado nivel de orientación Alopsiquica témporo-espacial. En lo relacionado
con lo Autopsíquico, está bien conservado debido a que la paciente sabe quién es, reconoce su
cuerpo, su identidad, sus emociones y además posee conciencia del malestar que le aqueja, es
decir no hay una desconexión de sí misma, como ocurriría en cuadros psicóticos o estados
confusionales.
B. Atención y Vigilia.
La paciente refiere atención autorreferida excesiva (hipervigilancia hacia sí misma) en situaciones
sociales. Además, se señala que en contextos académicos y laborales su nivel de atención se ve
deteriorado por la ansiedad.
C. Percepción.
No se mencionan posibles alteraciones en lo referente a las percepciones visuales, auditivas,
táctiles, olfativas, térmicas y del gusto.
D. Memoria.
No hay señales de déficits de memoria, el relato de la paciente con respecto a sus experiencias
significativas pasadas (como el episodio en la iglesia a los 9 años) indica una adecuada evocación.
E. Inteligencia.
Su nivel de inteligencia aparentemente está dentro de lo normal, dado que cursa estudios de nivel
superior y no hay mención de dificultades cognitivas generales.
F. Pensamiento.
En relación al contenido del pensamiento, se describen pensamientos del tipo automáticos
negativos y catastróficos ante diversas situaciones sociales (“soy la que peor lo está haciendo” y
“van a pensar que soy tonta”).
El lenguaje verbal en cuanto a su velocidad, cantidad y curso, siempre y cuando no tenga que leer
en publico o se sienta evaluada de alguna manera, no hay mención de posibles alteraciones y en el
relato de su historia personal y sintomatología, se puede apreciar la coherencia y la fluidez.
V. EXPLORACIÓN DEL ESTADO AFECTIVO.
A. Estado de Ánimo.
La paciente refiere experimentar ansiedad elevada, tensión constante, tristeza e impotencia. Se ha
visto previamente afectada por un cuadro depresivo posiblemente relacionado con su abandono
de estudios.
B. Afectos y Sentimientos.
Su afectividad es coherente con los eventos relatados, experimentando miedo intenso, vergüenza,
culpa, tristeza y frustración ante su incapacidad de enfrentar situaciones sociales.
C. Conciencia del problema y autocritica.
C.M., no presenta alteraciones de conciencia ni del sueño debido a que muestra conciencia clara
de su problemática, identifica sus síntomas y los efectos que estos tienen en su vida cotidiana lo
que genero esta búsqueda activa de ayuda terapéutica. A su vez reconoce las limitaciones que
tiene y expresa su deseo de cambio.
Diagnóstico del caso (Hipótesis)
Diagnóstico principal:
Trastorno de Ansiedad Social (¿Fobia Social?)
Fundamento Clínico:
La sintomatología principal de C.M. se caracteriza por un miedo persistente y desproporcionado a
ser evaluada negativamente por los demás, lo cual se manifiesta desde la infancia y ha generado
una interferencia significativa en su vida académica, laboral y social. Ella misma refiere a evitar de
manera sistemática situaciones donde se expone al juicio social, como presentaciones,
interacciones grupales o espacios sociales abiertos (por ejemplo, se aísla durante los descansos en
clase). Este patrón de evitación y malestar intenso cumple con los criterios clínicos establecidos
para el Trastorno de Ansiedad Social (TAS).
Este diagnóstico está a su vez sustentado por los resultados de la Escala Breve de Fobia Social
(BSPS) arrojan una puntuación de 48, superando ampliamente el punto de corte (20), lo que
refuerza esta hipótesis diagnóstica.
Diagnóstico secundario posible (comorbilidad):
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Fundamento Clínico:
C.M., refiere acerca de vivir en un estado de “tensión constante”, con una elevada ansiedad
generalizada que no se limita únicamente a contextos sociales. Esta ansiedad se manifiesta
también en el ámbito académico y laboral, con dificultades para realizar tareas, tomar decisiones o
sostener rutinas debido al alto nivel de preocupación anticipatoria y malestar físico
(hiperactivación, sudoración, nerviosismo).
Este diagnóstico está a su vez sustentado por los resultados del Cuestionario de Salud General
(CGHQ) el que refleja puntuaciones elevadas tanto en ansiedad-insomnio como en disfunción
social, con una puntuación total que supera el umbral de cronicidad, lo que sugiere un cuadro
ansioso sostenido en el tiempo. Además, los resultados del SCL-90R muestran niveles clínicamente
significativos de ansiedad (percentil 80).
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