Proceso de Cuidado Enfermero para Fractura de Costillas y Hemotórax

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
DELEGACION SONORA
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR 68 C/ UMAA
UNIDAD DIDÁCTICA:
PRÁCTICA QUIRÚRGICA 1
TEMA:
PROCESO DE CUIDADO ENFERMERO A PACIENTE CON FRACTURA DE
COSTILLAS Y HEMOTORAX
COORDINADORES:
MTRA. MARTHA PATRICIA PABLOS GASTELÚM.
L.E. ABEL ROJAS JIMÉNEZ.
ALUMNA:
E.E.E.Q. CABADA ACUÑA DIANA GABRIELA
HERMOSILLO, SONORA A 06 DE MAYO DEL 2026
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
3
OBJETIVOS
5
Objetivo general:
5
Objetivos específicos:
5
MARCO TEORICO
6
Concepto
6
ANATOMÍA DE LA REGIÓN TORÁCICA Y PULMONAR
7
Epidemiología
9
Fisiopatología
9
Factores de riesgo
10
Manifestaciones Clínicas
11
Tratamiento
12
Complicaciones
13
VALORACIÓN
Historia de enfermería
16
16
PATRONES FUNCIONALES DE MARJORIE GORDON
17
VALORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
26
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
29
PLACES
30
BIBLIOGRAFIA
35
ANEXOS
36
FICHAS DE VALORACIÓN PRE Y POST QUIRÚRGICA
37
2
INTRODUCCIÓN
El trauma torácico constituye una de las principales causas de morbimortalidad a
nivel mundial, especialmente en pacientes que sufren accidentes de gran impacto,
como las volcaduras, afectando estructuras óseas y órganos vitales contenidos en
la cavidad torácica (1,4). Dentro de estas lesiones, las fracturas múltiples de costillas
con hemotórax representan una condición de gravedad, caracterizada por la
acumulación de sangre en el espacio pleural como consecuencia del daño vascular
o pulmonar, lo cual puede desencadenar alteraciones en la mecánica ventilatoria y
compromiso del intercambio gaseoso (2,3).
Estas alteraciones generan manifestaciones clínicas como dolor torácico intenso,
disnea y limitación en la expansión pulmonar, lo que incrementa el riesgo de
complicaciones respiratorias y hemodinámicas si no se interviene de manera
oportuna (2,3). En este contexto, el manejo integral del paciente requiere una
atención continua, basada en evidencia científica y orientada a garantizar la
estabilidad del estado respiratorio, prevenir el deterioro clínico y evitar la aparición
de complicaciones.
El profesional de enfermería desempeña un papel fundamental en la valoración,
monitoreo y cuidado del paciente con trauma torácico, especialmente en el periodo
postoperatorio de procedimientos como la fijación costal y la resección pulmonar,
donde se requiere vigilancia estrecha del estado respiratorio, control del dolor y
prevención de complicaciones (1,3).
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se presenta como una herramienta
metodológica que permite brindar cuidados individualizados, sistemáticos y
humanizados, fundamentados en el razonamiento clínico y en taxonomías
estandarizadas como NANDA, NIC y NOC, favoreciendo la toma de decisiones y la
continuidad del cuidado.
El presente trabajo tiene como finalidad aplicar el Proceso de Atención de
Enfermería en el paciente S.M.S.J., de 29 años de edad, con diagnóstico de
fracturas múltiples de costillas con hemotórax secundarias a un accidente tipo
3
volcadura, integrando los conocimientos teóricos y prácticos para proporcionar una
atención de calidad, segura y centrada en el paciente.
4
OBJETIVOS
Objetivo general:
Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería en un paciente con fracturas múltiples
de costillas con hemotórax secundarias a un accidente tipo volcadura, mediante la
valoración integral, el razonamiento clínico y la ejecución de cuidados
especializados, con el objetivo de mantener la estabilidad respiratoria y
hemodinámica, aliviar el dolor, prevenir complicaciones y favorecer una
recuperación integral.
Objetivos específicos:
•
Identificar los factores de riesgo y las necesidades reales y potenciales del
paciente con fracturas múltiples de costillas con hemotórax, mediante una
valoración integral que permita priorizar los problemas de salud.
•
Valorar el estado respiratorio del paciente, identificando alteraciones en la
ventilación y el intercambio gaseoso que puedan comprometer su
estabilidad.
•
Implementar acciones de enfermería orientadas a mejorar la función
respiratoria y favorecer la expansión pulmonar, previniendo complicaciones
como atelectasias o insuficiencia respiratoria.
•
Aplicar intervenciones dirigidas al control del dolor, con la finalidad de mejorar
el patrón respiratorio y el confort del paciente.
•
Ejecutar cuidados de enfermería que contribuyan a mantener la estabilidad
hemodinámica y prevenir complicaciones derivadas del hemotórax.
•
Implementar acciones a través del plan de cuidados de enfermería (PLACE)
que permitan la disminución de los problemas reales y potenciales del
paciente.
•
Evaluar la respuesta del paciente ante las intervenciones de enfermería, con
el fin de determinar la eficacia del plan de cuidados y realizar ajustes
oportunos.
5
MARCO TEORICO
Concepto
El trauma torácico se define como cualquier lesión que compromete las estructuras
de la cavidad torácica, incluyendo la pared torácica, pulmones, pleura, corazón y
grandes vasos, como resultado de mecanismos de impacto directo o indirecto. Este
tipo de trauma representa una causa importante de morbimortalidad a nivel mundial,
particularmente en pacientes involucrados en accidentes de gran impacto como las
volcaduras, debido a la alta transferencia de energía que ocasiona lesiones
complejas y potencialmente mortales (1).
Dentro de las principales lesiones derivadas del trauma torácico se encuentran las
fracturas múltiples de costillas, las cuales consisten en la interrupción de la
continuidad ósea de dos o más arcos costales. Estas fracturas no solo afectan la
integridad estructural de la caja torácica, sino que también alteran la mecánica
ventilatoria, generando dolor intenso que limita la expansión pulmonar y favorece
un patrón respiratorio superficial e ineficaz. Como consecuencia, se incrementa el
riesgo de hipoventilación, retención de secreciones y desarrollo de complicaciones
respiratorias como atelectasias y neumonía (2).
El hemotórax, por su parte, se define como la acumulación de sangre en el espacio
pleural secundaria a lesiones de vasos intercostales, parénquima pulmonar o
grandes vasos intratorácicos. La presencia de sangre en la cavidad pleural provoca
compresión del pulmón afectado, disminuyendo su capacidad de expansión y
alterando el intercambio gaseoso. Dependiendo del volumen acumulado, puede
presentarse desde compromiso respiratorio leve hasta insuficiencia respiratoria
severa y alteraciones hemodinámicas significativas, incluyendo el desarrollo de
choque hipovolémico en casos de hemotórax masivo (3).
6
ANATOMÍA DE LA REGIÓN TORÁCICA Y PULMONAR
Figura 1. Anatomía de la región torácica y pulmonar.
Fuente: Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray’s Anatomy
for Students. 4th ed. Elsevier; 2020.
Figura 2. Anatomía del espacio pleural y sus relaciones.
Fuente: Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray’s Anatomy for
Students. 4th ed. Elsevier; 2020.
La región torácica está conformada por la caja torácica, una estructura
osteomuscular integrada por el esternón, la columna vertebral y 12 pares de
costillas, cuya función principal es proteger los órganos vitales contenidos en la
cavidad torácica y participar en la mecánica ventilatoria. Las costillas se clasifican
en verdaderas (I–VII), falsas (VIII–X) y flotantes (XI–XII), y se articulan
posteriormente con las vértebras torácicas y anteriormente con el esternón
mediante los cartílagos costales, permitiendo la expansión y contracción del tórax
durante la respiración (7).
7
Los pulmones se localizan dentro de la cavidad
torácica,
ocupando
los
hemitórax
derecho
e
izquierdo, y son los órganos encargados del
intercambio gaseoso. Cada pulmón está recubierto
por una membrana serosa denominada pleura
visceral, mientras que la pleura parietal recubre la
pared torácica. Entre ambas se encuentra el espacio
pleural, el cual contiene una pequeña cantidad de
líquido que facilita el deslizamiento pulmonar durante
la ventilación (7).
Figura 3. Relación anatómica entre pleura
visceral, pleura parietal y cavidad pleural.
Fuente: Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM.
Gray’s Anatomy for Students. 4th ed.
Elsevier; 2020.
El diafragma es el principal músculo respiratorio y
separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal.
Su contracción permite el aumento del volumen
torácico durante la inspiración. Asimismo, los
músculos intercostales contribuyen a la elevación y descenso de las costillas,
favoreciendo la ventilación pulmonar (7).
Los vasos intercostales recorren el borde inferior de cada costilla y pueden
lesionarse en caso de fracturas costales, provocando sangrado hacia el espacio
pleural. Por su parte, el mediastino se localiza en la región central del tórax y
contiene estructuras vitales como el corazón, la tráquea y los grandes vasos (7).
En el contexto del trauma torácico, estas estructuras adquieren especial relevancia,
ya que las fracturas costales comprometen la estabilidad de la pared torácica,
mientras que la acumulación de sangre en el espacio pleural, como ocurre en el
hemotórax, interfiere con la expansión pulmonar y altera el intercambio gaseoso,
afectando de manera directa la función respiratoria del paciente (3).
8
Epidemiología
El trauma torácico constituye una de las principales causas de morbimortalidad a
nivel mundial, formando parte de las lesiones más frecuentes en pacientes
politraumatizados. Se estima que está presente en aproximadamente el 20–25% de
los pacientes con trauma severo y que es responsable directo o contribuyente de
una proporción significativa de las muertes por trauma (1).
Las fracturas de costillas representan las lesiones más comunes dentro del trauma
torácico cerrado, observándose hasta en el 40% de estos casos. Su incidencia
aumenta con la edad y se asocia con un mayor riesgo de complicaciones
respiratorias, estancia hospitalaria prolongada y aumento de la mortalidad,
especialmente cuando existen múltiples fracturas o lesiones asociadas (2).
El hemotórax, por su parte, se presenta en aproximadamente el 30–50% de los
pacientes con trauma torácico, ya sea de forma aislada o en combinación con otras
lesiones como neumotórax o contusión pulmonar, lo que incrementa la complejidad
y gravedad del cuadro clínico (3).
A nivel global, los accidentes de tránsito representan una de las principales causas
de trauma torácico, siendo más frecuentes en adultos jóvenes. Factores como la
velocidad, el uso inadecuado de dispositivos de seguridad y el tipo de impacto
influyen directamente en la severidad de las lesiones. En México, los accidentes
viales continúan siendo un problema relevante de salud pública, contribuyendo de
manera importante a la carga de enfermedad y mortalidad por trauma (4).
Fisiopatología
El trauma torácico secundario a accidentes de gran impacto genera una
transferencia significativa de energía hacia las estructuras de la cavidad torácica,
ocasionando lesiones tanto en la pared torácica como en los órganos intratorácicos.
En este contexto, las fracturas múltiples de costillas ocurren cuando la fuerza del
impacto supera la elasticidad y resistencia del tejido óseo, produciendo la
discontinuidad de los arcos costales (1).
9
Como consecuencia de estas fracturas, se produce dolor intenso que limita la
expansión torácica, condicionando un patrón respiratorio superficial e ineficaz. Esta
hipoventilación favorece la disminución de la ventilación alveolar, lo que puede
conducir a retención de secreciones, atelectasias y alteraciones en la oxigenación
(2).
Por otra parte, el hemotórax se origina cuando existe sangrado hacia el espacio
pleural, generalmente secundario a la lesión de vasos intercostales, parénquima
pulmonar o estructuras vasculares mayores. La acumulación de sangre en esta
cavidad provoca compresión del pulmón afectado, impidiendo su adecuada
expansión durante la inspiración (3).
Esta compresión pulmonar reduce la superficie disponible para el intercambio
gaseoso, generando hipoxemia. Además, el volumen de sangre acumulado puede
provocar un efecto de desplazamiento de estructuras mediastínicas en casos
severos, así como una disminución del retorno venoso, contribuyendo al deterioro
hemodinámico del paciente (3).
En conjunto, la combinación de dolor, alteración mecánica de la pared torácica y
compresión pulmonar ocasiona un aumento del trabajo respiratorio y una
disminución de la eficiencia ventilatoria. Si no se interviene de manera oportuna,
estas alteraciones pueden progresar a insuficiencia respiratoria y compromiso
hemodinámico, poniendo en riesgo la vida del paciente (1,3).
Factores de riesgo
El desarrollo de lesiones torácicas como las fracturas múltiples de costillas y el
hemotórax se encuentra estrechamente relacionado con el mecanismo de lesión,
siendo los accidentes de tránsito de gran impacto, como las volcaduras, uno de los
principales factores de riesgo debido a la alta transferencia de energía que se ejerce
sobre la cavidad torácica (1,4).
La edad avanzada representa un factor importante, ya que se asocia con
disminución de la densidad mineral ósea y menor elasticidad de la caja torácica, lo
10
que incrementa la susceptibilidad a fracturas costales y a la aparición de
complicaciones respiratorias (2). Asimismo, se ha documentado que los pacientes
de mayor edad presentan mayor mortalidad en comparación con pacientes jóvenes
con lesiones similares (5).
El sexo masculino se ha identificado como un factor asociado a mayor incidencia de
trauma torácico, lo cual se relaciona con una mayor exposición a situaciones de
riesgo, como accidentes vehiculares y actividades de alto impacto (4).
Otros factores relevantes incluyen el uso inadecuado o la ausencia de dispositivos
de seguridad, como el cinturón de seguridad, así como el consumo de alcohol o
sustancias psicoactivas, los cuales incrementan significativamente la probabilidad
de sufrir traumatismos severos (6).
Finalmente, la presencia de enfermedades pulmonares crónicas, como enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), puede agravar el cuadro clínico al
comprometer la función respiratoria basal del paciente, aumentando el riesgo de
complicaciones como insuficiencia respiratoria (3).
Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones clínicas del trauma torácico con fracturas múltiples de costillas
y hemotórax pueden variar en función de la gravedad de la lesión y del grado de
compromiso respiratorio y hemodinámico del paciente. Entre los signos y síntomas
más frecuentes se encuentra el dolor torácico intenso, el cual se exacerba con la
respiración, la tos o el movimiento, limitando la expansión pulmonar y favoreciendo
un patrón respiratorio superficial (1,2).
A nivel respiratorio, es común la presencia de disnea, taquipnea y disminución de
los ruidos respiratorios en el lado afectado. En casos de hemotórax, la acumulación
de sangre en el espacio pleural puede provocar una reducción en la expansión
pulmonar, generando hipoventilación y alteraciones en el intercambio gaseoso, lo
que se manifiesta clínicamente como hipoxemia y, en casos severos, cianosis (3).
11
En la exploración física pueden observarse signos como asimetría torácica, uso de
músculos accesorios de la respiración, crepitación ósea (en el caso de fracturas
costales) y dolor a la palpación. Asimismo, pueden presentarse equimosis o
lesiones visibles en la pared torácica, indicativas del mecanismo de trauma (1).
Desde el punto de vista hemodinámico, los pacientes con hemotórax significativo
pueden presentar signos de compromiso circulatorio, como taquicardia, hipotensión
y palidez, los cuales pueden evolucionar a un estado de choque hipovolémico si no
se interviene oportunamente (3).
En el contexto postoperatorio, como en pacientes sometidos a fijación costal y
resección pulmonar, es frecuente encontrar dolor quirúrgico, disminución de la
movilidad, presencia de drenaje torácico, así como riesgo incrementado de
complicaciones respiratorias, lo que requiere una vigilancia estrecha y un plan de
cuidados especializado por parte del personal de enfermería.
Tratamiento
El tratamiento del trauma torácico con fracturas múltiples de costillas y hemotórax
depende de la gravedad de las lesiones y del estado clínico del paciente, teniendo
como objetivos principales garantizar la permeabilidad de la vía aérea, mantener
una adecuada ventilación y preservar la estabilidad hemodinámica (1).
En el manejo de las fracturas costales, el tratamiento puede ser conservador o
quirúrgico. El manejo conservador incluye el control del dolor, fisioterapia
respiratoria y vigilancia clínica; sin embargo, en casos de inestabilidad de la pared
torácica, dolor intenso o compromiso respiratorio, se recurre a la fijación costal,
procedimiento que permite estabilizar la caja torácica y mejorar la mecánica
ventilatoria (2). La fijación costal consiste en la alineación y estabilización de los
arcos costales fracturados mediante sistemas de osteosíntesis, como placas y
tornillos, lo que favorece la disminución del dolor, mejora la ventilación y contribuye
a una recuperación más rápida del paciente (2,8).
12
Por otra parte, el hemotórax requiere la evacuación de la sangre acumulada en el
espacio pleural mediante la colocación de un drenaje torácico, lo que favorece la
reexpansión pulmonar y mejora el intercambio gaseoso (3).
En casos donde existe daño significativo del parénquima pulmonar, puede ser
necesaria la resección pulmonar, cuyo objetivo es retirar el tejido lesionado y
preservar la función respiratoria (8).
Desde el punto de vista quirúrgico, estos procedimientos se realizan bajo
anestesia general. En el presente caso, se empleó anestesia general balanceada
más bloqueo neuroaxial, lo que permitió un adecuado control de la vía aérea y una
ventilación eficaz durante el acto quirúrgico, además de constituir una estrategia
que contribuye al manejo del dolor en el periodo postoperatorio. El abordaje
quirúrgico se realizó mediante una toracotomía posterolateral izquierda, permitiendo
la exposición de las estructuras torácicas afectadas.
En este contexto, el paciente fue sometido a fijación costal secundaria a fracturas
con desplazamiento de los arcos costales tercero, cuarto, quinto y sexto del lado
izquierdo. Durante el evento quirúrgico, se identificó daño en el parénquima
pulmonar con presencia de cavitación, por lo que fue necesaria la realización de
una resección pulmonar segmentaria, con el objetivo de retirar el tejido lesionado y
preservar la función respiratoria.
Durante el procedimiento quirúrgico, pueden presentarse riesgos intraoperatorios
como sangrado, lesión de estructuras vasculares o pulmonares, complicaciones
anestésicas y alteraciones en la ventilación. Estos eventos requieren un manejo
inmediato para evitar el deterioro del estado hemodinámico y respiratorio del
paciente (1,3).
Complicaciones
Las fracturas múltiples de costillas con hemotórax pueden dar lugar a diversas
complicaciones, especialmente cuando no se establece un manejo oportuno y
adecuado. Entre las principales se encuentran las complicaciones respiratorias,
como la atelectasia, la cual se produce por la disminución de la expansión pulmonar
13
secundaria al dolor y a la ventilación superficial, favoreciendo el colapso alveolar
(2).
Otra complicación frecuente es la neumonía, derivada de la retención de
secreciones y la disminución de la ventilación eficaz, lo que favorece la proliferación
de microorganismos en el tracto respiratorio (2,3).
El hemotórax puede evolucionar a un hemotórax masivo, generando compromiso
hemodinámico importante debido a la pérdida de volumen sanguíneo, lo que puede
desencadenar choque hipovolémico si no se interviene de manera oportuna (3).
Asimismo, puede presentarse neumotórax asociado, ya sea como consecuencia del
trauma inicial o de procedimientos invasivos, ocasionando colapso pulmonar y
deterioro del intercambio gaseoso (3).
En el contexto postoperatorio, como en pacientes sometidos a fijación costal y
resección pulmonar, pueden presentarse complicaciones como infección del sitio
quirúrgico, insuficiencia respiratoria, dolor no controlado y alteraciones en el
funcionamiento del drenaje torácico, lo que requiere vigilancia continua y cuidados
especializados por parte del personal de enfermería (1,3).
14
Adaptado de:
1. Galvagno SM, Nahmias JT, Young DA. Management of thoracic trauma. 2016.
2. Kirkpatrick AW, Ball CG, D’Amours SK, Zygun D. Thoracic trauma and hemothorax: A review. 2018.
3. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray’s Anatomy for Students. 4th ed. 2020.
15
VALORACIÓN
Historia de enfermería
Datos:
Paciente masculino de iniciales S.M.S.J., de 29 años de edad, con fecha de
nacimiento 22 de agosto de 1996, residente de Guaymas, Sonora. Vive
acompañado de su familia, específicamente con su esposa. Como persona de
contacto se registra a K.A.B.M. El paciente fue auxiliado en el lugar del accidente y
trasladado en ambulancia al servicio de urgencias. El motivo de hospitalización se
relaciona a accidente automovilístico, negando ingresos hospitalarios previos.
Antecedentes personales:
Refiere haber presentado fractura de brazo derecho, desconociendo el año en que
ocurrió, sin reportar complicaciones asociadas. Asimismo, menciona antecedente
quirúrgico de circuncisión durante su infancia, sin precisar la fecha de realización.
Niega
la
presencia
de
enfermedades
crónico-degenerativas,
así
como
hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas adicionales.
No patológicos:
El paciente refiere contar con un esquema de vacunación incompleto. Niega haber
presentado acontecimientos de importancia durante el nacimiento. Su desarrollo y
crecimiento transcurrieron sin alteraciones aparentes.
Heredo familiares:
Refiere que su padre padece hipertensión arterial sistémica. Desconoce otros
antecedentes relevantes en madre, hermanos y abuelos. No refiere causas de
defunción en familiares ni otros datos de importancia relacionados con su
padecimiento actual.
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PATRONES FUNCIONALES DE MARJORIE GORDON
1. Patrón Mantenimiento y percepción de la salud
El paciente refiere que su estado de salud previo era percibido como regular,
mencionando la presencia de episodios alérgicos frecuentes caracterizados por
estornudos, sin valoración médica previa. Refiere automedicación con
antihistamínicos (loratadina), obteniendo mejoría de los síntomas.
En cuanto a hábitos de higiene, refiere realizar aseo bucal una vez al día. El
baño lo realiza de manera habitual de forma diaria; sin embargo, actualmente lo
ha pospuesto debido al dolor y a su estado general. Suele cambiarse de ropa al
bañarse y realiza lavado de manos de manera habitual, incluso refiere el uso de
gel anti bacterial.
Respecto a hábitos nocivos, refiere consumo de tabaco menor a una cajetilla
diaria (aproximadamente 8 a 10 cigarrillos al día). Asimismo, refiere consumo de
bebidas alcohólicas, aproximadamente 10 cervezas por ocasión, sin especificar
frecuencia. También refiere consumo de otras sustancias como marihuana y
cocaína, sin especificar frecuencia.
Niega alergias a medicamentos, alimentos o ropa. No realiza actividad física ni
cuenta con revisión dental periódica.
El paciente refiere conocer la causa de su hospitalización, relacionada con
accidente automovilístico, así como el objetivo de esta, enfocado en recibir
atención médica, manejo de lesiones y control del dolor para su reincorporación
a la vida cotidiana. Refiere apego al tratamiento indicado, incluyendo reposo y
cuidados de dispositivos como catéteres, sondas, heridas.
En cuanto a condiciones de vivienda, habita en casa de concreto con ventilación
e iluminación mixta (natural y artificial), cuenta con dos habitaciones y mobiliario
acorde a sus necesidades básicas. Dispone de sanitario conectado a drenaje
17
dentro de la vivienda, con adecuado aseo del hogar. Niega presencia de
vectores y convivencia con animales domésticos.
Por lo anteriormente expuesto, se identifica alteración en el patrón de
mantenimiento y percepción de la salud, evidenciado por la presencia de hábitos
nocivos como consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, así como
automedicación, deficiente higiene bucal y escaso seguimiento a medidas
preventivas, lo que incrementa el riesgo de complicaciones en su estado de
salud, por lo que el patrón se considera disfuncional.
2. Patrón Nutricional – Metabólico
El paciente refiere que su apetito habitual es normal; sin embargo, en el
momento actual se encuentra disminuido, asociado a su estado de salud. Niega
la presencia de náuseas y vómitos, así como variaciones de peso en los últimos
seis meses.
Refiere
dificultad
para
la
deglución
de
alimentos
sólidos,
tolerando
principalmente líquidos y algunos alimentos de consistencia blanda, lo cual se
relaciona con su condición clínica. Durante su estancia hospitalaria se encuentra
con indicación de dieta blanda complementada con líquidos, y cursó con ayuno
previo por indicación médica para procedimiento quirúrgico.
A la exploración física, presenta temperatura corporal de 37.3 °C, peso de 105
kg y talla de 1.78 m, con un índice de masa corporal de 33.1 kg/m²,
correspondiente a obesidad grado I.
Presenta herida quirúrgica en región torácica izquierda secundaria a fijación
costal, con apósito, sin datos aparentes de infección. Asimismo, cuenta con
drenaje torácico tipo Pleurovac funcional y sonda vesical permeable, ambos con
adecuada fijación. La piel circundante se encuentra íntegra, sin datos de
infección o irritación en los sitios de inserción.
18
Se observan lesiones cutáneas por fricción (abrasiones) superficiales, en
proceso de cicatrización, sin presencia de exudado ni datos de infección.
Las mucosas se encuentran íntegras, de coloración rosada y con adecuada
hidratación. Presenta cánula nasal con oxígeno suplementario y catéter
periférico en miembro superior, ambos funcionales y sin datos de complicación.
Abdomen plano, simétrico, sin distensión, con ruidos peristálticos presentes y
sin presencia de masas.
Refiere realizar habitualmente dos comidas al día; desayuno compuesto por
huevo, tortillas y jugo, comida basada en pollo, arroz, tortillas, maíz y jugo, y
omite la cena. Niega alimentos que le desagraden. La ingesta de líquidos es
aproximadamente de 1 a 1.5 litros al día.
Por lo anteriormente expuesto, se identifica alteración en el patrón nutricional–
metabólico, evidenciado por disminución del apetito, dificultad para la deglución
de alimentos sólidos, ingesta limitada a dieta blanda y líquidos, presencia de
obesidad grado I y aumento de requerimientos metabólicos secundarios a
trauma y proceso quirúrgico, lo que puede comprometer el estado nutricional y
retrasar su recuperación, por lo que el patrón se considera disfuncional.
3. Patrón Eliminación
El paciente refiere un patrón de eliminación intestinal habitual de una evacuación
al día, con características normales, heces formadas, sin presencia de sangre ni
dolor al evacuar. No refiere uso de laxantes ni supositorios. Niega alteraciones
como estreñimiento, diarrea, hemorroides, sangrado, incontinencia o presencia
de estomas.
En cuanto a la eliminación urinaria, el paciente es portador de sonda vesical, por
lo que la eliminación no se realiza de manera fisiológica. La orina presenta
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características macroscópicas conservadas, de color amarillo ligeramente
concentrado, sin turbidez ni sedimento visible. La sonda vesical se encuentra
permeable, con adecuada fijación y drenaje urinario continuo, sin datos de
infección en el sitio de inserción. La región perineal se encuentra íntegra, sin
lesiones.
No se observan alteraciones en la sudoración, ni presencia de olor fétido.
Por lo anteriormente expuesto, se identifica alteración en el patrón de
eliminación, evidenciado por la presencia de sonda vesical que condiciona una
eliminación urinaria no fisiológica, lo que incrementa el riesgo de infección
urinaria, por lo que el patrón se considera disfuncional.
4. Patrón Actividad - Ejercicio
El paciente presenta alteración en el patrón de actividad y ejercicio,
manifestando fatiga y disnea a mínimos esfuerzos, incluso durante el habla, así
como intolerancia a la movilización secundaria al dolor torácico y procedimiento
quirúrgico reciente. Refiere limitación importante de la movilidad derivada del
trauma torácico y fijación costal, por lo que permanece en reposo relativo en
cama y requiere apoyo parcial para la realización de actividades básicas como
alimentación, higiene y movilización.
Durante la exploración física se observa paciente con oxígeno suplementario por
cánula nasal a 3 litros por minuto, saturación de oxígeno del 96%, frecuencia
respiratoria de 22 respiraciones por minuto y presencia de disnea, sin datos
evidentes de insuficiencia respiratoria. A la auscultación pulmonar se identifica
murmullo vesicular disminuido en base pulmonar izquierda, sin ruidos agregados
aparentes. Presenta frecuencia cardiaca de 125 lpm, pulso taquicárdico, regular
y de adecuada intensidad, así como tensión arterial de 145/95 mmHg. Los ruidos
cardiacos se encuentran claros y bien diferenciados, con ritmo regular y
uniforme. Pulsos periféricos presentes, regulares y simétricos.
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Asimismo, presenta limitación de la movilidad secundaria al dolor y
procedimiento quirúrgico, marcha inestable y nula tolerancia a la deambulación.
Se identifica fuerza muscular de 4/5 en extremidades superiores e inferiores.
Cuenta con catéter venoso periférico permeable en miembro superior, sin datos
de flebitis. Se reporta riesgo alto de caídas y riesgo elevado de lesiones por
presión asociado a movilidad limitada y permanencia prolongada en cama.
Refiere que en sus tiempos libres realiza actividades recreativas como ir de
pesca.
Por lo anteriormente expuesto, se identifica compromiso en la tolerancia a la
actividad y limitación significativa de la movilidad física secundaria al trauma
torácico, procedimiento quirúrgico y alteración respiratoria actual, por lo que el
patrón se considera disfuncional.
5. Patrón Sueño – Descanso
El paciente refiere hábito de sueño nocturno de aproximadamente 8 a 10 horas,
con horario habitual entre las 21:00 y 06:00/07:00 horas. Refiere realizar siestas
durante el día. Como apoyo para dormir menciona ingesta de clonazepam y
escuchar música como medidas para favorecer el descanso.
Durante su estancia hospitalaria refiere sensación de cansancio relacionada con
la interrupción del sueño secundaria a intervenciones clínicas y tratamiento
farmacológico. Presenta bostezos frecuentes, sin referir cambios importantes de
humor u ojeras marcadas.
Por lo anteriormente expuesto, se identifica alteración parcial en el descanso y
continuidad del sueño asociada al entorno hospitalario y procedimientos
terapéuticos, por lo que el patrón se considera disfuncional.
21
6. Patrón Cognitivo – Perceptivo
El paciente presenta patrón cognitivo-perceptivo conservado en la mayoría de
las áreas valoradas. Refiere audición dentro de límites normales, sin presencia
de zumbidos, alteraciones auditivas ni uso de auxiliares auditivos. Niega vértigo;
sin embargo, manifiesta dolor torácico relacionado con su padecimiento actual.
La visión se encuentra dentro de parámetros normales, sin alteraciones
aparentes, ceguera ni uso de prótesis visuales. Niega problemas para distinguir
olores.
En relación con funciones cognitivas, presenta memoria íntegra y adecuada
orientación en tiempo, espacio y persona. El lenguaje es claro, sin alteraciones
en el tono de voz y con adecuada fluidez en el discurso. Refiere cambios en la
sensibilidad asociados a dolor en región torácica secundaria al traumatismo y
procedimiento quirúrgico. Menciona aprender mejor mediante la escucha y
explicaciones verbales, sin dificultad para la toma de decisiones.
Durante la exploración física neurológica y sensorial se observan pares
craneales aparentemente íntegros, con simetría ocular conservada, pupilas de
3 mm y adecuada reacción a la luz y acomodación. No se identifican lesiones
oculares ni alteraciones visuales aparentes. En oído externo se observa
integridad anatómica, sin hiperemia ni datos visibles de alteración; no se
identifican datos de obstrucción del conducto auditivo. La audición se encuentra
conservada. Nariz íntegra, con mucosa hidratada y tabique nasal alineado, sin
presencia de secreciones ni dolor a la exploración. El olfato y la percepción de
sabores básicos se encuentran conservados, sin alteraciones aparentes en la
sensibilidad táctil.
En la valoración del dolor, el paciente refiere dolor localizado en región torácica
izquierda con irradiación hacia región posterior, de tipo constante y exacerbado
con movimientos y respiración profunda, con intensidad 8/10 en la escala EVA.
Se reporta Glasgow de 15/15, encontrándose consciente y orientado en las tres
esferas neurológicas.
22
Por lo anteriormente expuesto, se identifica conservación adecuada de las
funciones cognitivas, sensoriales y neurológicas; sin embargo, la presencia de dolor
agudo secundario al traumatismo torácico y procedimiento quirúrgico altera la
percepción de confort físico del paciente, por lo que el patrón se considera
disfuncional.
7. Patrón Autopercepción – Concepto de sí mismo
El paciente manifiesta preocupación relacionada con su estado de salud actual,
hospitalización y proceso de recuperación posterior al traumatismo y
procedimiento quirúrgico. No refiere preocupaciones relacionadas con aspectos
económicos, autocuidado, empleo, amputaciones o cicatrices. Niega temor a
pérdidas o renuncia a actividades de interés personal.
En cuanto a su autopercepción, se describe como una persona alegre, optimista
y conforme consigo mismo. Niega pérdida de interés por las actividades
cotidianas e ideas de acabar con su vida. Refiere antecedente de pérdida
significativa en el último año por fallecimiento de un hermano.
Al cuestionarle sobre qué podría ayudarle a sentirse mejor en este momento,
refiere no identificar alguna situación específica que contribuya a mejorar su
estado emocional actual.
Por lo anteriormente expuesto, se identifica adecuada autopercepción,
conservación de autoestima y afrontamiento emocional funcional ante su
condición de salud, con presencia de preocupación esperada relacionada con el
proceso de enfermedad y hospitalización, por lo que el patrón se considera
funcional.
23
8. Patrón Rol – Relaciones
El paciente refiere desempeñarse laboralmente como chofer/trabajador en una
empresa de baños portátiles, manteniéndose actualmente empleado, con
incapacidad por enfermedad. Refiere vivir con su cónyuge y tres hijos en un
entorno familiar estable, identificando a su familia como principal sistema de
apoyo. Se reconoce como principal proveedor económico del hogar, sin
especificar ingreso mensual aproximado.
Niega presentar problemas familiares o dificultades en la comunicación con las
personas de su entorno. Asimismo, refiere no pertenecer a grupos sociales,
asociaciones o clubes. Mantiene adecuada relación interpersonal con vecinos y
entorno social cercano.
Por lo anteriormente descrito, se identifica conservación adecuada de las
relaciones familiares y sociales, con red de apoyo funcional y comunicación
efectiva, por lo que el patrón rol-relaciones se considera funcional.
9. Patrón Sexualidad – Reproducción
El paciente niega presentar cambios en sus respuestas sexuales y refiere
mantener vida sexual activa actualmente. Se muestra satisfecho con el número
de hijos procreados, refiriendo tener tres hijos. Niega realización de examen
prostático/testicular mensual.
Niega presencia de flujos, problemas detectados o antecedentes relacionados
con alteraciones sexuales o reproductivas. Refiere prácticas de sexo seguro
mediante el uso de condón con una sola pareja y uso de método de planificación
familiar de tipo preservativo.
A la exploración física, se observan genitales externos íntegros, con presencia
de circuncisión, sin datos aparentes de lesiones, fimosis, sangrado, secreciones
u otras alteraciones visibles, además, presencia de catéter urinario a derivación,
24
permeable, sin datos de infección. Reflejo cremastérico no valorado. Mamas
simétricas, con características masculinas, piel íntegra y sin prominencias
aparentes; galactorrea ausente. No se palpan cadenas ganglionares y el
paciente niega dolor a la exploración.
Por los hallazgos obtenidos, el patrón sexualidad-reproducción se considera
funcional, sin alteraciones aparentes durante la valoración.
10. Patrón Afrontamiento – Tolerancia al estrés
El paciente refiere afrontar situaciones de estrés mediante respuestas
emocionales relacionadas con preocupación y sensación de cansancio
secundario a su estado actual de salud y proceso de hospitalización. Niega
presentar conductas de afrontamiento como consumo de alcohol, ingesta
excesiva de alimentos o automedicación; sin embargo, refiere hábito tabáquico
como mecanismo habitual ante situaciones de tensión o estrés. Menciona
presentar estas respuestas aproximadamente de una a dos veces al mes.
De acuerdo con los datos obtenidos, se identifica alteración leve en el patrón
afrontamiento-tolerancia al estrés, relacionada con preocupación por su estado
de salud actual y el uso de tabaco como estrategia de afrontamiento, por lo tanto,
se considera patrón disfuncional.
11. Patrón Valores y Creencias
El paciente refiere practicar la religión católica, sin presentar restricciones
relacionadas con sus creencias religiosas durante la hospitalización y sin
requerir apoyo religioso adicional dentro del entorno hospitalario. Identifica como
valores más importantes la familia, el respeto y el amor.
Por los hallazgos encontrados, el patrón valores y creencias se considera
funcional, con adecuada conservación de sus valores personales, familiares y
espirituales.
25
VALORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
Sistema neurológico
Paciente consciente, alerta y orientado en tiempo, espacio y persona, con
puntuación de 15/15 en escala de Glasgow. Mantiene adecuada respuesta verbal y
motora, lenguaje claro y coherente, así como memoria reciente e inmediata
conservadas. Pupilas isocóricas de aproximadamente 3 mm, normorreflécticas a la
luz y acomodación conservada. Sensibilidad táctil preservada, sin datos de déficit
neurológico aparente. Niega alteraciones visuales, auditivas, vértigo o pérdida del
estado de conciencia. Refiere dolor localizado en región torácica izquierda con
irradiación posterior, de tipo constante y exacerbado con movimientos e inspiración
profunda, con intensidad 8/10 en escala EVA, lo cual condiciona limitación funcional
y alteración del confort.
Sistema cardiovascular
Paciente hemodinámicamente estable, con frecuencia cardiaca de 125 lpm y
tensión arterial de 145/95 mmHg, compatibles con respuesta fisiológica secundaria
a dolor agudo, estrés y estado postquirúrgico. A la auscultación presenta ruidos
cardiacos rítmicos, regulares, de adecuada intensidad y sin presencia de soplos.
Pulsos periféricos palpables, simétricos y de adecuada amplitud en extremidades
superiores e inferiores. No se identifican datos de edema o compromiso vascular
periférico. Cuenta con catéter venoso periférico permeable en miembro superior, sin
datos de flebitis, infiltración o infección local.
Sistema gastrointestinal
Abdomen plano, simétrico y depresible, sin presencia de distensión, masas
palpables o dolor abdominal a la exploración. Ruidos peristálticos presentes y
conservados. Refiere apetito disminuido asociado a su estado de salud actual y
proceso quirúrgico reciente. Niega náuseas, vómitos o cambios importantes de peso
corporal en los últimos meses. Presenta dificultad para la deglución de alimentos
sólidos, tolerando actualmente dieta blanda y líquidos. Patrón de evacuación
26
intestinal conservado, con frecuencia de una evacuación diaria, heces formadas y
sin presencia de sangre, dolor o alteraciones aparentes durante la eliminación.
Sistema urinario
Paciente portador de sonda vesical permeable y funcional, con adecuada fijación y
drenaje urinario continuo. Orina de color amarillo ligeramente concentrado, sin
presencia visible de sedimento, turbidez o hematuria. Región perineal íntegra, sin
lesiones, irritación o datos aparentes de infección en el sitio de inserción. Niega
antecedentes de alteraciones urinarias previas, dolor, ardor o incontinencia antes
de la hospitalización.
Aparato reproductor
Genitales externos íntegros, con presencia de circuncisión, sin lesiones, edema,
secreciones o alteraciones visibles durante la exploración física. Refiere vida sexual
activa, sin cambios en la respuesta sexual ni antecedentes de problemas
reproductivos aparentes. Se muestra satisfecho con el número de hijos procreados.
Niega presencia de dolor, flujos o alteraciones genitourinarias asociadas. Refiere
uso de preservativo como método de planificación familiar y práctica de sexo seguro
con pareja única.
Sistema endocrino
No se identifican manifestaciones clínicas aparentes relacionadas con alteraciones
endocrinas. Niega antecedentes conocidos de diabetes mellitus, trastornos tiroideos
u otras enfermedades endocrino-metabólicas. No refiere intolerancia al frío o calor,
poliuria, polidipsia o cambios importantes de peso en los últimos meses. Presenta
índice de masa corporal de 33.1 kg/m², correspondiente a obesidad grado I.
Sistema músculo-esquelético
Paciente con movilidad física notablemente limitada secundaria a traumatismo
torácico múltiple y procedimiento quirúrgico de fijación costal. Refiere dolor intenso
en hemitórax izquierdo, exacerbado con movilización, cambios de posición e
inspiración profunda, condicionando intolerancia a la deambulación y dependencia
27
parcial para actividades básicas de autocuidado. Presenta fatiga y disnea a mínimos
esfuerzos, incluso durante el habla. Fuerza muscular parcialmente conservada (4/5)
en extremidades superiores e inferiores. Marcha no valorable debido a reposo en
cama y limitación funcional actual. Riesgo elevado de caídas y lesiones por presión
secundario a inmovilidad prolongada.
Sistema tegumentario
Piel generalmente íntegra, normocoloreada e hidratada. Presenta lesiones cutáneas
por fricción (abrasiones) secundarias a accidente automovilístico, superficiales y en
proceso de cicatrización, sin presencia de exudado o datos aparentes de infección.
Se observa herida quirúrgica en región torácica izquierda secundaria a fijación
costal, con apósito limpio y seco, sin sangrado activo ni secreción visible. Cuenta
con drenaje torácico tipo Pleurovac funcional y sitios de inserción íntegros, sin datos
de irritación o infección. Mucosas orales rosadas e hidratadas. Riesgo elevado de
deterioro de la integridad cutánea secundario a movilidad limitada y permanencia
prolongada en cama.
Sistema hematológico
Sin datos clínicos aparentes de sangrado activo, hemorragia o alteraciones de la
coagulación durante la valoración física. Mucosas rosadas e hidratadas, sin palidez
marcada o cianosis visible. Paciente en vigilancia continúa debido a antecedente de
traumatismo torácico y procedimiento quirúrgico reciente, con riesgo potencial de
complicaciones hematológicas secundarias a su condición actual y presencia de
drenaje torácico.
28
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
(00032) Patrón respiratorio ineficaz RC Enfermedad crítica MP Disnea PÁG.
397
(00331) Síndrome de disminución de la capacidad de autocuidado RC
Dolor MP Disminución de la capacidad de alimentación (00328) PÁG. 404
(00085) Deterioro de la movilidad física RC Dolor MP Disminución de la
amplitud de movimientos PÁG. 368
(00337) Patrón de sueño ineficaz RC Régimen terapéutico MP No se siente
descansado PÁG. 360
(00091) Deterioro de la movilidad en cama RC Tubos de drenaje MP
Dificultad para darse la vuelta en cama PÁG. 371
(00298) Disminución de la tolerancia a la actividad RC Desequilibrio entre
aportes y demandas de oxigeno MP Disnea por esfuerzo PÁG. 380
(00435) Conocimientos de salud inadecuados RC Interés inadecuado en el
aprendizaje MP Conocimiento inadecuado de los hábitos saludables PÁG. 429
(00400) Ansiedad excesiva RC Dolor MP Angustia PÁG. 534
(00390) Temor excesivo RC Procedimientos invasivos MP Identifica la fuente
de miedo PÁG. 538
(00004) Riesgo de infección RC Deterioro de la integridad cutánea PÁG. 568
(00304) Riesgo de lesión por presión en adultos RC Presión sobre
prominencias óseas PÁG. 591
(00303) Riesgo de caídas en adultos RC Disminución de la fuerza en
extremidades inferiores PÁG. 613
29
PLACES
30
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nivel: 2
Grupo: ADULTO
Clasificación de los resultados de enfermería (NOC)
Dominio: 4. Actividad/Reposo
Dominio:
Indicador (es)
Clase: 4. Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
II. Salud fisiológica
041501 Frecuencia
respiratoria
Diagnóstico de enfermería NANDA
Clase:
E. Cardiopulmonar
Resultado:
00032. Patrón respiratorio ineficaz R/C Enfermedad
critica M/P Disnea
Página: 397-298
0415. Función
respiratoria
Página: 519, 520
041508 Saturación de
oxigeno
041536 Disnea
Escala
1. Desviación grave del rango
normal
2. Desviación sustancial del
rango normal
3. Desviación moderada del
rango normal
4. Desviación leve del rango
normal
5. Sin desviación del rango
normal
1. Desviación grave del rango
normal
2. Desviación sustancial del
rango normal
3. Desviación moderada del
rango normal
4. Desviación leve del rango
normal
5. Sin desviación del rango
normal
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Puntuación
diana
Mantener: 2
Aumentar: 3
Mantener: 3
Aumentar: 4
Mantener: 2
Aumentar: 3
31
Clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC)
Dominio:
2. Fisiológico: complejo
Clase:
K. Manejo respiratorio
página: 390-391
Intervención:
3350 Monitorización respiratoria
Actividades:
• Monitorizar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de las
respiraciones.
• Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, la utilización de
músculos accesorios y las retracciones de músculos intercostales y
supraclaviculares.
• Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en
el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes
con factores de riesgo, siguiendo las normas del centro y según esté
indicado.
• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de
disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
• Monitorizar si aumenta la inquietud, la ansiedad o la disnea.
• Monitorizar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o
ronquidos.
• Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea,
hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de CheyneStokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos
• Monitorizar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.
Fundamentación:
La monitorización respiratoria en pacientes con fracturas múltiples de
costillas y hemotórax es esencial para detectar de manera temprana
alteraciones en la ventilación y prevenir complicaciones como hipoxemia,
atelectasias e insuficiencia respiratoria. La valoración continua de la
frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio, así como la
observación de la simetría torácica, uso de músculos accesorios y
retracciones intercostales, permite identificar signos de dificultad
respiratoria y aumento del trabajo ventilatorio. La vigilancia de la saturación
de oxígeno y la auscultación pulmonar facilitan reconocer disminución de
ruidos respiratorios o sonidos adventicios relacionados con el hemotórax y
la hipoventilación. Además, la identificación de ansiedad, inquietud, disnea
y patrones respiratorios anormales ayuda a valorar el estado respiratorio
del paciente y establecer intervenciones oportunas para mantener una
adecuada oxigenación y prevenir el deterioro clínico (1–3,5,8,10).
Evaluación:
Paciente con evolución respiratoria estable durante el periodo de vigilancia, manteniendo saturación de oxígeno adecuada mediante oxigenoterapia
suplementaria. Se observa disminución de la disnea y mejor tolerancia ventilatoria, con respiraciones más eficaces y sin incremento del trabajo respiratorio.
Durante la monitorización no se identificaron datos de deterioro agudo, cianosis ni alteraciones significativas en su estado general, manteniéndose
hemodinámicamente estable.
32
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nivel: 2
Grupo: ADULTO
Clasificación de los resultados de enfermería (NOC)
Dominio: 12. Confort
Dominio:
Indicador (es)
Clase: 1. Confort físico
V. Salud y calidad de
vida
210201 Intensidad del
dolor referido
Diagnóstico de enfermería NANDA
Clase:
00132. Dolor agudo R/C Lesiones por agentes
físicos M/P Informe verbal de dolor
V. Sintomatología
Resultado:
2102. Nivel del dolor
210229 Vocalización
negativa
Página: 678
Página: 582
210206 Expresiones
faciales de dolor
Escala
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Puntuación
diana
Mantener: 2
Aumentar: 4
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Mantener: 2
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Mantener: 2
Aumentar: 4
Aumentar: 4
33
Clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC)
Dominio:
I. Fisiológico: Básico
Clase: E. Favorecimiento del confort físico
página: 340
Intervención:
1410. Manejo del dolor: agudo
Actividades:
Fundamentación:
•
La valoración y monitorización continua del dolor en el paciente
postquirúrgico con traumatismo torácico permiten identificar de manera
temprana cambios en la intensidad del dolor y valorar la eficacia del
tratamiento analgésico. El uso de herramientas de medición válidas
facilita una evaluación objetiva y orienta las intervenciones de enfermería
para mantener el dolor en un nivel tolerable para el paciente. La
administración oportuna de analgésicos, incluidos opioides y analgésicos
no opioides combinados, contribuye al alivio del dolor y favorece una
mejor expansión torácica, movilidad y recuperación. Asimismo, la
vigilancia del estado respiratorio y del nivel de sedación es fundamental
en pacientes que reciben opioides o sedantes, debido al riesgo de
depresión respiratoria y otras complicaciones asociadas. La notificación
oportuna al médico y la colaboración con Clínica del Dolor permiten
ajustar el manejo terapéutico y mejorar el control analgésico del paciente
(1–3,5,8,10).
•
•
•
•
•
•
•
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización,
aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo
alivian y agudizan.
Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable
apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y
tratarlo apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior
Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes
de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo induce
Administrar analgésicos las 24 horas del día durante las primeras 24 a 48
horas después de la cirugía, trauma o lesión, excepto si la sedación o el
estado respiratorio indican lo contrario.
Monitorizar la sedación y el estado respiratorio antes de administrar
opiáceos y a intervalos regulares cuando se administren opiáceos.
Usar analgésicos combinados (p. ej., opiáceos más no opiáceos), si el nivel
de dolor es intenso.
Notificar al médico si las medidas de control del dolor no tienen éxito.
Evaluación:
Paciente con disminución de la intensidad del dolor posterior a las intervenciones analgésicas realizadas. Tras la notificación médica, se efectuó valoración
por Clínica del Dolor, indicándose manejo farmacológico con el que presentó mejoría de la sintomatología y mayor confort durante su estancia hospitalaria.
Se observó reducción de las manifestaciones faciales de dolor y mejor tolerancia a los movimientos y procedimientos realizados, sin complicaciones
asociadas al tratamiento administrado.
34
BIBLIOGRAFIA
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2016: Management of thoracic trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(3):1–
10.
2. Kane ED, Jeremitsky E, Pieracci FM, Majercik S. Quantifying and exploring the
recent national increase in rib fracture fixation. J Trauma Acute Care Surg.
2019;87(6):1277–1283.
3. Kirkpatrick AW, Ball CG, D’Amours SK, Zygun D. Thoracic trauma and
hemothorax: A review. Trauma Surg Acute Care Open. 2018;3(1):e000142.
4. Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI). Estadísticas de accidentes
de tránsito terrestre en zonas urbanas y suburbanas. México: INEGI; 2022.
5. Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. Rib fractures in the elderly. J
Trauma Acute Care Surg. 2017;82(2):456–462.
6. World Health Organization. Global status report on road safety 2018. Geneva:
WHO; 2018.
7. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray’s Anatomy for Students. 4th ed.
Philadelphia: Elsevier; 2020.
8. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et al.
Schwartz's Principles of Surgery. 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2019.
9. Herdman TH, Kamitsuru S, Takáo Lopes C, editors. NANDA International Nursing
Diagnoses: Definitions and Classification 2024–2026. 13th ed. New York: Thieme;
2024.
10. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (NIC). 8a ed. Barcelona: Elsevier; 2023.
35
ANEXOS
36
FICHAS DE VALORACIÓN PRE Y
POST QUIRÚRGICA
37