Consentimiento informado para evaluación psicológica:
Autorización a estudiantes
Yo, ________________________________, padre, madre o apoderado del menor
___________________________________________ de _____ años de edad, identificado
con el número de DNI________________ del grado _______ del nivel _____________,
acepto de manera voluntaria que mi hijo(a) participe en el proceso de evaluación psicológico
que será realizada por el Departamento de Psicología. La evaluación se realizará como parte
del proceso de desarrollo integro psicológico y emocional de los estudiantes de nuestra I.E.
Primaria N° 71014 "Manuel Nuñez Butron" Glorioso Centenario 1121 Juliaca”.
Me han informado que las condiciones del proceso de evaluación son las siguientes:
• La evaluación implicará NÚMERO de sesiones de entrevista con el padre y/o madre
para consignar los datos de la historia psicopedagógica; en caso sea necesario, la
misma que se ejecutará de manera presencial dependiendo la disponibilidad de los
Padres de Familia.
• Se considerarán, de acuerdo a las necesidades del caso, NÚMERO de sesiones de
evaluación con el/la menor.
• El proceso de evaluación no perjudicará la integridad del/el estudiante evaluado(a).
• El Departamento de Psicología responsable del proceso de evaluación se compromete
a no revelar la identidad del evaluado fuera del proceso interno de evaluación, cabe
resaltar que los resultados de evaluaciones que competen al desarrollo académico y/o
vocacional podrán ser expuestas a la institución y los resultados de evaluaciones que
competen al ámbito personal y emocional solo podrán ser compartidos de manera
global estadístico, mientras que los resultados de manera individual solo serán
entregados a los Padres de familia o apoderados, previa coordinación con el
Departamento de Psicología. Art. 21, 22 y 25 Código de ética profesional del Psicólogo
Peruano.
• El padre, madre o apoderado, autoriza acceder a la información personal y de desarrollo
del menor, para adjuntar dentro de la historia psicopedagógica del mismo.
• El padre, madre o apoderado, al autorizar la participación del menor, se compromete a
que el/la estudiante evaluado (a) culmine el proceso de evaluación, dada su importancia
para lo anteriormente mencionado.
Juliaca, _____ de ____________ del 2025
_______________________________
Firma del padre, madre o apoderado
_________________________________
Huella del estudiante responsable de la
evaluación
____________________________
Firma del encargado del Área de
Psicología
0
