Nombre del niño(a): _____________________________________________________ Sexo: M F
Fecha de nacimiento : _____ / _____ / _____
Nombre del padre o madre: ___________________________________________________ Edad: ________ Fecha de hoy: _____ / _____ / _____
Instrucciones: a continuación hay están algunas cosas que los padres pueden decir sobre sus hijos. Por favor, díganos sobre
su hijo(a) y como él/ella se ha comportado el último mes. Lea cada ítem cuidadosamente, luego indique con un círculo lo que
mejor describa a su hijo(a) o con cuanta frecuencia ha sucedido en el último mes.
0 = En el último mes, esto no fue verdadero acerca de mi hijo(a) para nada. Nunca (o raramente) sucedió.
1 = En el último mes, esto fue un poco verdadero acerca de mi hijo(a). Sucedió ocasionalmente.
2 = En el último mes, esto fue bastante verdadero acerca de mi hijo(a). Sucedió a menudo.
3 = En el último mes, esto fue muy verdadero acerca de mi hijo(a). Sucedió mucho (con mucha frecuencia).
Durante el último mes esto…
0 = No ha sido verdadero (Nunca, raramente)
1 = Ha sido un poco verdadero (Ocasionalmente)
2 = Ha sido bastante verdadero (A menudo, Bastante)
3 = Ha sido muy verdadero (Con mucha frecuencia)
1. Se olvida de entregar su tarea que ha completado.
2. Es perfecto(a) en todo aspecto.
3. Se retuerce o se pone inquieto cuando está sentado.
4. Es uno de los últimos de ser escogido(a) para equipos o juegos.
5. Es inquieto o demasiado activo(a).
6. No sabe cómo hacer amigos(as).
7. Corre o sube en algo cuando no se debe.
8. No puede comprender aritmética.
9. Es difícil de complacer o divertir.
10. Necesita explicación adicional con las instrucciones.
11. Es difícil motivarlo(a) (aún con dulces o dinero).
12. Comete errores.
13. Se comporta como si tuviera un motor adentro.
14. Empieza peleas con otros a propósito.
15. Tiene dificultad para empezar tareas o proyectos.
16. Es feliz, alegre y tiene una actitud positiva.
17. No presta atención a los detalles; comete errores por descuido.
18. Tiene dificultad en mantener los amigos.
19. Intimida, amenaza o asusta a los otros.
20. Pierde cosas (como trabajos escolares, lápices, libros, herramientas o juguetes).
21. Dice mentiras para lastimar a otros.
22. Es difícil determinar lo que le hace feliz.
23. Amenaza con lastimar a otros.
24. Se mueve constantemente.
25. Tiene dificultad con la lectura.
26. Es enojado(a) y resentido(a).
27. Presta atención por poco tiempo.
28. Es excitable, impulsivo(a).
29. No puede hacer cosas correctamente.
30. No se concentra bien.
31. Dice la verdad; incluso no dice “mentirijillas/mentiritas”.
32. Tiene dificultad en organizar sus tareas o actividades.
33. Es divertido estar con él/ella.
34. Es desatento, se distrae fácilmente.
35. Es desarreglado(a) o desorganizado(a).
36. No deletrea bien.
37. Es paciente y contento(a), aun cuando está esperando en una fila larga.
38. No tiene amigos(as).
39. No entiende lo que lee.
40. Se comporta bien, como un ángel.
41. Tiene dificultad para mantener su mente en el trabajo en el juego por mucho tiempo.
42. Tiene que esforzarse mucho para cumplir tareas difíciles.
43. Nadie le invita a jugar o salir con otros.
Preguntas adicionales:
44. ¿Tiene usted cualquier otra preocupación acerca de su niño(a)? ______________________________
45. ¿Qué fortalezas o habilidades tiene su niño(a)? _________________________________________________
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